[CGC＆CCDD2017]中国第五次幽门螺杆菌感染处理诊治共识精粹解读
医脉通整理
中华医学会第十七次全国消化系病学术会议（CGC2017）暨2017中国消化病学大会（CCDD2017）于9月14-16日在西安曲江国际会议中心召开。南昌大学第一附属医院常务副院长，江西省消化病研究所所长，江西省消化病研究重点实验室主任，江西省消化系统疾病诊疗中心主任、南昌大学一附院消化内科主任，吕农华教授，在会上对第五次幽门螺杆菌共识进行了精粹解读。
第五次全国幽门螺杆菌共识在2012年第四次全国幽门螺杆菌共识的基础上做了以循证医学为基础的修改，同时与国际共识接轨，便于临床医生的应用。本次共识有两个特点，第一，采取了陈述性的表达，也就是用一段话来阐述观点。第二，共识增加了三个部分，强调了幽门螺杆菌与胃癌以及特殊人群（老人和儿童）治疗以及肠道微生态的关系。
根除指征——哪些人需要治疗
【陈述1】不管有无症状和并发症，H.pylori胃炎是一种感染性疾病。 证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。
这个观点不是我国首次提出，这是一个国际共识。京都全球共识以及马V共识均提出，不管有没有症状和并发症，幽门螺杆菌感染性胃炎都是一种感染性疾病。实际上我们是重申了这一国际共识。为什么说是感染性疾病？因为幽门螺杆菌感染后100%会产生组织学上的炎症，但是有70%的人没有症状，有10%的人可能有消化不良，10%-20%的人可能有消化道溃疡，不到1%的人可能有胃癌。
Hp感染都要根除治疗吗？根除Hp还需要指征吗？
我国Hp感染的现状是，幽门螺杆菌感染人群基数大，对所有阳性人群都进行根除治疗不可行也不符合国情：
·我国是近14亿人口的大国 ·人群Hp感染率高达40%~60%
我国Hp耐药率高、治疗不规范导致根除率下降，反复治疗成本增加：
·抗生素耐药率超过警戒线 ·参与Hp治疗的医生多，治疗难规范
所以，我国现阶段Hp的根除仍然需要根除指征。
第五次幽门螺杆菌共识的根除指征保留了第四次共识的根除指征，符合中国国情，同时与国际接轨，增加了一条，把个人要求治疗改为证实有Hp感染，说明如果是有幽门螺杆菌感染，但是没有上述指征的人也同样可以治疗。
幽门螺杆菌检测方法
【陈述1】临床应用的非侵入性H.pylori检测试验中，尿素呼气试验是最受推荐的方法，单克隆粪便抗原试验可作为备选，血清学试验限于一些特定情况(消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩)。 证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：100%。
诊断方法这一次没有新的更新，还是分为侵入性方法和非侵入性方法。临床上最好还是选择非侵入性的方法，尿素呼气试验作为首选，粪便抗原试验作为备选。血清学试验只用于特殊情况，比如大型的流行病调查、消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤、严重的胃黏膜萎缩，除此之外，不能用血清学方法来检查。
【陈述3】因消化不良症状行胃镜检查无明显胃黏膜病变者也应该行H.pylori检测，因为这些患者也可能有H.pylori感染。 证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。
哪些人需要治疗呢？在为患者做胃镜时，如果没有发现胃黏膜病变，也要做幽门螺杆菌检测。
因此，美国胃肠病学会研究院也提出来说，……以消化不良作为胃镜检查唯一指征的患者，如幽门螺杆菌状态未知，推荐在正常外观胃窦和胃体行常规活检检测幽门螺杆菌感染。（推荐强度：强。证据质量：中等）
幽门螺杆菌感染诊断：排除*因素
【陈述7】除血清学和分子生物学检测外，H.pylori检测前必须停用PPI至少2周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周。 证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：100%。
【陈述8】 H.pylori根除治疗后，应常规评估其是否根除。 证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。
【陈述9】评估根除治疗后结果的最佳方法是尿素呼气试验，粪便抗原试验可作为备选。评估应在治疗完成后不少于4周进行。 证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。
在检测的时候要排除其他因素，这在第四次共识中已经提出了。在根除治疗前要停用以上药物，否则可能出现假阴性。随访不充分可能导致患者继续感染。
临床常用幽门螺杆菌检测方法推荐
检测方法的选择取决于临床情况，成本/效益比、阳性测试可能性和试验可获得性等因素
注：一般不推荐快速尿素酶用于治疗后复查
幽门螺杆菌治疗
【陈述1】 H．pylori对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率(包括多重耐药率)呈上升趋势，耐药率有一定的地区差异。 证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。
【陈述2】目前H.pylori对阿莫西林、四环素和*唑酮的耐药率仍很低。 证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。
这两条专门针对我国的耐药现状。
抗菌药物作用特点
所以在选择含克拉霉素、左氧氟沙星或甲硝唑的治疗方案前，要进行药敏试验。
【陈述3】 H．pylori对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>15%的地区，经验治疗不推荐含克拉霉素和甲硝唑的非铋剂四联疗法。 证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。
我国13省市Hp耐药率调查（2010-2016）
【陈述4】目前推荐铋剂四联(PPI＋铋剂＋2种抗生素)作为主要的经验性根除H.pylori治疗方案(推荐7种方案)。 证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。
红色代表耐药，蓝色代表敏感，两个蓝色就是敏感的方案，所以要尽量选择两个都蓝色组合的方案。
我国提出的铋剂四联疗法也得到了国际任何可推荐。
【陈述5】除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。方案的选择需根据当地的H.pylori抗生素耐药率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和其可获得性。 证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。
【陈述6】含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。 证据质量：很低。推荐强度：强。共识水平：95.2%
如何经验性选择铋剂四联方案
幽门螺杆菌感染方案的选择，药考虑当地人群中幽门螺杆菌抗生素耐药性，个人药物使用史。尤其要注意克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐药性，不要首选这些方案。同时要权衡潜在的不良反应、药物的可获额得性、疗效和费用。
【陈述7】补救方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星，则应避免再次使用。 证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。
遗憾的是临床上治疗失败的人很多还在反复使用已经用过的药。
如何选择初次和补救治疗方案
选择敏感的抗生素组合，提高首次根除率。初始治疗建议选择带星号的方案。 初次治疗：7-1（7代表7种方案，1代表含左氧氟沙星的方案） 补救治疗（1）：7-1（7代表7种方案，1代表初始治疗选择的方案） 补救治疗（2）：7-2（7代表7种方案，2代表初始治疗和补救治疗1所选的方案） 若两次都想用甲硝唑的话，剂量需优化（增加）。
【陈述8】推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为10或14d。 证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。
疗程应延长至14天，除非当地的研究证实10天治疗有效（根除率＞90%）
【陈述10】抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率。 证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：100%。
基因多态性对Hp根除疗效的影响
【陈述11】青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为：①四环素＋甲硝唑；②四环素＋*唑酮；③四环素＋左氧氟沙星；④克拉霉素＋*唑酮；⑤克拉霉素＋甲硝唑；⑥克拉霉素＋左氧氟沙星。 证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：100%。
7个方案中有5个都是含有阿莫新林的，所以一旦过敏，只能选择不含有阿莫西林的方案。
特殊人群的治疗—关于老人和儿童幽门螺杆菌感染的处理
【陈述1】不推荐对14岁以下儿童行常规H.pylori检测。推荐对消化性溃疡儿童行H.pylori检测和治疗，因消化不良行内镜检查的儿童建议行H.pylori检测与治疗。
证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。
【陈述2】老年人(年龄>70岁)根除H.pylori治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除H.pylori治疗应该进行获益-风险综合评估，个体化处理。 证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。
儿童再感染率高，且儿童有自身免疫力，长大以后可能会自行清除。 老年人感染，符合治疗指征的应该给予治疗。 老年人的个体化评估：提高根除治疗的获益。
Hp与肠道微生态—关于益生菌的治疗作用
【陈述1】 H．pylori根除治疗可短期影响肠道菌群，其远期影响尚不明确。 证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：95.2%。
【陈述2】某些益生菌可在一定程度上降低H.pylori根除治疗引起的胃肠道不良反应。 证据质量：中等。推荐强度：强。共识水平：95.2%。
【陈述3】益生菌是否可提高H.pylori根除率尚有待更多研究证实。 证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：100%。
幽门螺杆菌治疗中使用抗生素肯定会对肠道微生物造成影响，但是这种影响是短期的，就像感冒、腹泻等，也会短期内使用抗生素。关于长期的影响，目前还在研究当中。益生菌的使用可能会改善根除过程中胃肠道的不良反应，但是能否提高根除率还有待研究，有些国际共识提出是不可行的。
Hp与胃癌
2012年全球胃癌新发和死亡病例及区域比例
中国：Hp高感染国家
【陈述1】目前认为H.pylori感染是预防胃癌最重要可控的危险因素。 证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：95.2%。
胃癌有多种危险因素，遗传的因素不能改变，但是后天的环境和生活习惯是可以改变的，幽门螺杆的存在可以改变，所以幽门螺杆菌的根除对胃癌的预防是最重要的。
幽门螺杆菌降低肠型胃癌发生率
【陈述7】根除H.pylori后有胃黏膜萎缩和(或)肠化生者需要随访。 证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。
【陈述8】应该提高公众预防胃癌的知晓度。 证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。
总结
◆更新观念，学习新共识，规范诊治 ◆选择正确的诊断方法和时机 ◆治疗后应常规进行疗效评估，注意检测的时机 ◆重视根除方案的选择，提高首次Hp根除率 ◆选择耐药率低的抗生素，减少耐药率 ◆Hp感染四预防胃癌最重要的可控因素
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