世界卫生组织（WHO）对依从性（adherence）的定义为：患者对医务工作者提出的、双方已达成一致的治疗建议的执行程度，如规律服药、合理饮食和/或改变生活方式等。长期以来，慢性疾病患者的治疗依从性一直是个大问题：25-50%的患者并不能遵医嘱服药，不仅导致病情波动，同时也加重了整个医疗系统的负担。

已有大量研究就各类干预手段能否提高慢性疾病患者的治疗依从性进行了探讨。然而，有meta分析结果显示，这些手段总体上并不能带来获益。

一项日前发表于Curr Opin Psychiatry的综述中，来自德国的一组研究者系统回顾了治疗依从性差的高危因素，尤其是各种心理高危因素。以下为主要内容：

治疗依从性的特征相当复杂。WHO提出了依从性的五个维度，包括医疗系统因素、社会经济因素、患者相关因素、治疗相关因素及疾病相关因素。治疗不依从的原因往往是多方面的，且处于动态变化之中。以下对治疗依从性差的高危因素进行简要介绍。

高危因素

一、用药方案过于复杂

对于慢性疾病、老年及多重共病患者而言，用药方案过于复杂与依从性不佳相关。若给药方案太过复杂，患者不仅操作不便，需要花费更多的注意力去执行，也更难自然地将服药整合进入日常生活中。

具体而言，药物数量过多、服药频率过高及剂型不友好（如部分患者难以打开药品包装）均可影响依从性，而药片尺寸过大/过小及味道不佳可能令依从性雪上加霜。

用药方案复杂性指数（MRCI）可用于评估患者用药的复杂程度。制定用药方案时应考虑患者的个人习惯，并进行系统性的简化，如降低用药频率；若条件允许，也可使用复方制剂。有研究称，通过改变剂型提高疗效及减少副作用也有助于提高依从性。然而也有研究称，改变剂型可能带来负面效应，如患者主观上感觉药效下降。

移动医疗技术（mHealth）在患者管理中的应用日益广泛。电话、文本信息、语音、交互式话音应答（IVR）等均可提醒患者服药，且简单直接。也有更先进的技术手段，但门槛也更高（如需要熟练使用智能手机），适用范围较窄，总体效果中等。目前，文本信息仍是最常见的干预手段。

二、既往治疗依从性差

既往用药行为是当前治疗依从性的有效预测因素，对于一般人群及慢性疾病患者均是如此。既往治疗不依从史明确的患者应被视为高危人群，并给予必要的干预。

Rief依从性指数（RAI）是一种经过效度验证的工具，可用于评估既往用药依从性，进而能够预测当前治疗的依从性趋势。

三、对疾病不认可或不能接受

认可及接受自身所患疾病是主动服药的先决条件，这一点对于精神科而言尤其重要：一些患者（如精神病性障碍患者）完全不承认自身存在任何异常；另一些患者（如心境及焦虑障碍患者）虽然认可自己较前有异，但对疾病诊断无法接受，进而影响对治疗的执行程度。

对于自知力严重缺乏的患者，针对原发病的有效治疗可能有助于自知力的恢复，但并非适用于全部患者，且自知力恢复前的药物治疗往往很有难度。有研究者指出，以下干预组分可能有助于提高慢性疾病患者对疾病的接受度：确定与疾病相关的信念，资源导向，聚焦于短、中及长期目标，以及发掘疾病的积极意义。另外，基于接纳的治疗，如接纳与承诺治疗（ACT）可能对这些患者有用。

另一个重要话题是共同决策（SDM）。有研究显示，如果不给患者药物治疗的选择，则可能增加反安慰剂效应，并降低安慰剂效应。

四、害怕副作用

很多患者之所以对治疗不依从，一个重要原因即在于担心副作用。事实上，很多副作用均为非特异性症状，可能与具体药物的药效动力学无关；然而，这些医生认为“忍一忍就能过去”的一过性副作用可导致某些患者出现恐惧、痛苦及生活质量的下降，进而对治疗不依从。

除副作用本身外，患者针对副作用的信念及预期同样重要。很多研究中，尽管发生率稍低，但安慰剂组受试者也可出现与活性治疗组相仿的副作用模式，甚至因此中断治疗。一项针对癌症患者的研究显示，71%的患者在使用安慰剂后报告了至少两种症状，且安慰剂组因副作用脱落的比例占整个研究的三分之一。

临床实践中，医生有必要与患者讨论其针对治疗的矛盾心理（既想要疗效，又想完全避免副作用），以及患者所体验到的不良事件不同的起源。可以通俗地向患者解释，副作用同时也是药物进入体内发挥效应的表示，而这些副作用虽然令人不愉快，但并未对身体健康构成实质性威胁。此类解释可能有助于解决大部分患者的痛苦。

总而言之，患者自身的预期同样也是依从性的潜在可调控因素，有效管理患者的预期可能是预防反安慰剂效应及提高依从性的有效途径。

五、认知功能损害

健忘、理解力下降等可能影响患者客观上依从治疗的能力，尤其对老年及部分精神障碍患者构成了困扰。一项横断面研究中，患者最常报告的服药阻碍是难以记清什么时间该服什么药及服多少药（49%），其次才是难以打开或阅读药品包装（42%）、服药后感觉更不好（29%）以及难以承担药费（26%）。

此种情况下，除简化用药方案外，也应考虑提高患者的自我管理能力，包括信息获取、沟通、技能训练、社会支持等组分，其中某些组分可通过团体形式开展。一项针对伴认知损害老年个体的研究中，改善用药依从性的方式包括改变剂型、降低服药频率、使用特制药盒、服药提醒及自动发药器等。

六、医患关系

医患关系是一个老生常谈的话题。众多研究显示，医患关系良好时，患者自我报告的生活质量及治疗满意度更高，预后也更好。医生的沟通技巧与患者的治疗依从性显著相关。然而，医患关系是双方的事情，双方均需要做出相应的努力。

改善医患关系的途径有很多。重要的是，一方面应适度强调患者在治疗过程中的存在感，鼓励其主动与医生开展合作而非被动承受，但治疗不可被患者所主导；另一方面也应强调医生在患者心中的存在感，如尽可能保证规律复诊，通过各种途径对患者的问题及紧急情况予以回复，以及缩短候诊时间等。

七、共病抑郁

慢性疾病患者存在抑郁症状的比例很高。针对HIV感染者、乳腺癌及糖尿病等患者群体的研究显示，抑郁可显著降低患者的治疗依从性，而治疗抑郁及改善患者的精神痛苦有助于提高依从性。这一点在临床中容易被忽略。各类精神障碍共病抑郁症状的比例也很高，值得重视。

依从性高危因素模型

本文对慢性疾病患者用药依从性的高危因素进行了回顾；随着研究证据的累积，其内容也应进一步更新。为更好地对患者的依从性问题进行干预，建议综合患者在上述各个维度的高危程度，绘制模型如上图，其中1、2、3分别代表低危、中危及高危。医生应对患者的情况心中有数，进而采取个体化的应对措施。

具体操作方面，除药物费用及可获得性外，医生应关注患者既往的用药依从性，考虑患者对疾病的认可及接受程度，包括其认为是否需要治疗，是否担心治疗副作用，且应具体到药物而非整套方案，并给出最简化的治疗方案；共病的抑郁症状应得到重视，而认知损害的潜在影响也应纳入考虑。只有全盘考虑这些高危因素，尤其是心理层面上的高危因素，才能让患者真正地将用药整合进入日常生活中，进而改善整体转归。

文献索引：Arlt AD, et al. Why current drug adherence programs fail: addressing psychological risk factors of nonadherence. Curr Opin Psychiatry. 2017 Sep;30(5):326-333. doi: 10.1097/YCO.0000000000000345.

来源“医脉通”