急性阑尾炎（acute appendicitis，AP）是临床上最常见的急腹症之一，发病率为7%～8%，发病高峰常在青壮年期，男性稍多见。其发生机制多为狭小的阑尾腔因粪石、淋巴滤泡增生、肿物等发生堵塞，腔内压力急剧升高压迫血管，同时细菌侵袭，使阑尾缺血坏死进一步加重。未穿孔的阑尾炎死亡率小于1%，而穿孔的阑尾炎可升至5%及以上。70%左右的阑尾炎根据典型的右下腹转移性疼痛、反跳痛等临床表现，其诊断常常迅速且明确，但是仍有近三分之一如老年人、免疫功能不全或低下患者、孕妇、阑尾解剖异常患者等，其临床表现往往不典型，需要结合辅助检查来减少误诊、漏诊的发生。白细胞数的升高无明显特异性，超声、CT等影像学 也存在着一定的漏诊误诊率。目前，腹腔镜下阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）是临床最常用的治疗方法，但由于其对不能耐受手术的患者有较大的局限性，术后切口并发症如出血、感染、粘连性肠梗阻等发生率较高，多个手术切口常影响美观等问题，其黄金地位受到越来越多的挑战，“微创最小化”这一迫切要求需要得到进一步的实现。近年来，迅速发展的消化内镜在急性阑尾炎的诊治方面体现出越来越重大的价值和广泛的前景。本文就内镜在急性阑尾炎的诊断和治疗方面的研究进展做一综述。

一、急性阑尾炎内镜下诊断

20世纪70年代开始便有关于急性阑尾炎的内镜下诊断的研究报道。肠镜下，急性阑尾炎的主要表现为：①阑尾口变形，阑尾开口部位及其周围黏膜不同程度的充血、水肿、糜烂、颗粒状，质脆，或形成不规则浅溃疡，表面附黄白色渗出物；②炎症的反复刺激常导致阑尾舒缩功能异常，其开口多呈持续收缩状态；③用镜头或活检钳触碰阑尾口时患者自觉右下腹疼痛明显；④阑尾脓肿除可见阑尾口明显充血、水肿外，还可见开口狭小、变形、偏位，局部呈半球形向肠腔内突出，周围常环绕一圈隆起的阑尾皱襞，外观酷似肿瘤，盲肠内侧壁或后壁可有压迫性内突。

Chang等对通过肠镜诊断急性阑尾炎进行了一项回顾性研究，发现在21名急性阑尾炎患者中，66.7%（14/21）的患者为典型的右下腹疼痛，而其余患者临床表现不典型。CT诊断结果中，52.4%（11/21）的患者被误诊为结肠炎、结肠肿瘤、Crohn's病、憩室炎等，而结肠镜均成功诊断了急性阑尾炎，其敏感性为100%，特异性为99%，阳性预测值为95%，阴性预测值为100%，总体准确率超过99%。尽管这项研究样本量较少，估测值的真实性以及可靠性仍存在商榷，但是其研究结果证实了肠镜诊断急性阑尾炎的有效性，尤其是伴不典型临床表现或阴性影像学检查时。有报道认为在老年人或因其他原因经常使用抗生素的患者当中，结肠镜检查具有相当价值的“报警”作用。也有研究表明结肠镜检查诊断阑尾炎的准确率为95%，采用结肠镜对不典型阑尾炎患者进行诊断较其他辅助检查手段更有优势，能明显降低误诊 和漏诊率。

随着ERCP的快速发展，刘冰熔教授受此启发首先提出的内镜下逆行性阑尾造影术（endoscopic retrograde appendi- cography，ERA）对急性阑尾炎的诊断起到重要作用。Ferlitsch等报道了肠镜下逆行性阑尾造影术成功率约为69%，证实了其可行性以及临床操作的诸多优势。此操作主要通过肠镜下导丝导入阑尾腔进行腔内造影，不仅可以完整显示出阑尾的位置，还可以对阑尾腔的情况如扩张、狭窄、充盈缺损、穿孔等进行完全的评估，同时肠镜下的活检也能对可疑病灶进行明确的诊断，既可确诊急性阑尾炎，又可排除回肠末端及回盲部肿瘤、憩室和炎症等其他病变，有望成为急性阑尾炎诊断的金标准。

二、急性阑尾炎内镜下保阑尾治疗术

1.内镜下逆行性阑尾炎治疗术（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）：自1995年，Said等在结肠镜下用ERCP管引流脓液，成功缓解急性阑尾炎之后，国内外陆续也有关于肠镜下冲洗、引流治疗急性阑尾炎的病例报道。项文坤等报道了一项单纯性急性阑尾炎的临床对照研究，对肠镜治疗组、开腹阑尾切除组和内科保守治疗组在腹痛解除天数、住院天数、平均费用和1年内复发率方面进行了对比分析，发现肠镜治疗组各方面均明显优于内科治疗组（P<0.05），住院时间和平均费用亦优于手术组（P＜0.05），证实肠镜下冲洗引流治疗单纯性阑尾炎安全有效。

2012年刘冰熔教授对此种方法进行进一步的改良完善，首先提出并开展了内镜下逆行性阑尾炎治疗术 （ERAT），使得内镜下治疗急性阑尾炎有了新的突破。根据ERCP演变而来的ERAT，其步骤主要包括：①经内镜行阑尾腔插管；②抽吸阑尾腔内的脓液，阑尾腔减压；③内镜下逆行性阑尾造影；④取石，放置阑尾支架引流；⑤取出支架，阑尾腔冲洗。ERAT治疗单纯性急性阑尾炎的一项多中心研究表明其逆行性阑尾腔插管成功率为97.6%，然后通 过取石或支架置入、冲洗等操作后，其操作完全成功率为97.1%，平均操作时长为30min，治疗后6h内患者腹痛缓解，24h内白细胞数目恢复正常，无出血、穿孔、感染等并发症发生，经过6个月、1年、2年以及3年的随访，患者无长期并发症的发生，阑尾炎复发率为6.2%，证实了ERAT治疗单纯性阑尾炎的实用性，肯定了其诊断明确、操作简单、创伤小、恢复快、费用少等优势，但缺少和其他治疗方法的比较。

相继也有研究对此方法进行了临床观察，进一步证实了其创伤小、疗效显著等特点。有研究比较了ERAT和 LA在急性非复杂性阑尾炎治疗方面的临床疗效及安全性，发现ERAT组平均手术时间、术后体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、卧床时间、平均住院日均明显低于LA组（P<0.05），内镜组并发症发生率为5%，而对照组为15%，进一步证实了结肠镜下无创治疗急性阑尾炎的临床价值，特别 是伴有粪石、阑尾腔狭窄的急性非复杂性阑尾炎患者。

目前ERAT术适应证多推荐为急性非复杂性阑尾炎，特别是伴有粪石、管腔狭窄的患者，其出现成功实现了“无瘢痕手术”的美观理念，也大大降低术后疼痛，手术切口相关并发症如切口疝、切口感染，术后腹膜反应以及肠粘连、肠梗阻等的发生率。其另一重要优点是成功保留了阑尾的功能。阑尾作为一个淋巴器官，其淋巴组织在出生后就开始出现，12-20岁达高峰。由于阑尾中丰富的淋巴组织能够“捕获” 血液中的病原体继而发生炎症，被称为“腹部的扁桃体”。所以，阑尾并非传统观点认为的可有可无的器官，而是人体重要的免疫器官，特别是对于年轻患者而言，意义尤为重大。其不仅具有免疫复制与再生功能，还有肠道细菌平衡与调节等作用，同时阑尾对结肠癌具有防护作用，近年也有人把阑尾切除作为结直肠癌的风险因素之一。随着对阑尾功能的深入研讨，传统的腹腔镜切除阑尾治疗阑尾炎的观念开始转变，但保守药物治疗也面临着耐药性和艰难梭菌感染等无法回避的问题，因此，保留阑尾的ERAT术的出现无疑具有重要意义和巨大前景，大规模的多中心前瞻性随机对照临床研究亟待开展。

2.阑尾周围脓肿的内镜下治疗：阑尾周围脓肿是急性阑尾炎常见的并发症，由阑尾炎症渗出，大网膜及周围肠管包裹粘连而形成的脓肿或炎性包块。其治疗大多倾向于保守治疗，也有意见为一期手术治疗。保守治疗的周期长，存在易复发、脓肿破溃导致急性腹膜炎等危险；而手术治疗常常由于病灶粘连、周围组织水肿，手术切除病灶困难，可能会引起感染扩散、肠瘘等并发症的发生。

近年来，结肠镜下治疗阑尾周围脓肿病例逐渐增多，MMW等报道了一例肠镜下成功引流阑尾周围脓肿。Kobayashi等报道了3例保守治疗无效的阑尾脓肿用肠镜成功腔内冲洗、减压、引流脓液，减少了阑尾脓肿的大小，奠定了良好的治疗基础。冯佳等则大胆尝试肠镜下脓肿开窗引流术，进镜至回盲部，寻找阑尾开口，发现回盲部及阑尾开口明显黏膜隆起、充血、肿胀及脓性分泌物渗出，即诊断为阑尾周围脓肿。对阑尾腔内插管生理盐水冲洗后，选择回盲部阑尾开口周围最隆起处或波动明显、有脓性分泌处，采用针刀或圈套器行开窗术，见脓性分泌物流出后让脓液自行排入肠腔。所有患者术后腹痛症状及腹部压痛均立即明显缓解，术后第4天包块明显缩小，未发生腹腔感染等并发症，提示了此方法具有一定的安全性和有效性，尤其对保守治疗无效又无法承担手术风险的患者，但其并发症及远期效果还需要进一步的研究及随访。

由于目前关于肠镜下治疗阑尾周围脓肿的高质量研究较少，尚不能完全证实其长期有效性，需要进一步的研究，但为以后的阑尾周围脓肿治疗提供了新的思路。

三、急性阑尾炎内镜下阑尾切除术

对于急性复杂性阑尾炎如坏疽穿孔性阑尾炎等，或急性非复杂性阑尾炎经ERAT或保守治疗失败的病例，由于其急性弥漫性腹膜炎、脓毒血症等的发生大大提高了死亡率，需及时进行阑尾切除。本着“微创最小化”的原则，经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）近几年来成为国内外的研究热点。它是一种以胃、肠、阴道、膀胱等自然腔道为手术入路，置入软性内镜进行手术操作的创新性方法。2005年美国胃肠内镜医师学会和美国胃肠内镜外科医师学会在纽约成立了自然腔道手术评估与研究协会（natural orifice surgery consortium for assessment and research，NOSCAR），首次将这些体表无创的内镜手术定义为经自然腔道内镜手术，并归纳了有关NOTES机制、步骤、问题等指南的白皮书。

经自然腔道的阑尾切除术是继自然腔道胆囊切除术后第二大常见的NOTES手术。作为一种新兴的技术，它可以 实现无疤手术，大大减少了术后切口相关并发症（如切口疝、切口感染，继发于切口疼痛的术后肺不张和肺部感染），同时降低麻醉和操作条件，对重症患者以及手术有难度及风险的患者，如伴有慢阻肺、重度肥胖及长期服用皮质类固醇激素的患者提供了新的选择。

1.手术的路径选择：目前临床上的NOTES手术大多数为腹腔镜等器械辅助的混合性NOTES手术，也有部分无腹腔镜辅助的单纯性NOTES手术于临床操作成功。其手术入路较广，可经胃、结肠、阴道、膀胱等，其中以经阴道和经胃的内镜下阑尾切除研究较多。

（1）经阴道阑尾切除术：经阴道的阑尾切除是目前应用最常见的手术入路，积累的临床经验较为丰富，内镜在阴道后穹窿切开后进入腹腔，可在经脐腹腔镜或其他刚性器械的 辅助下完成手术。此通路与阑尾距离较短，有效降低了手术难度，尤其可以在直视下缝合阴道后穹窿切口处，同时也可以取出较为肿大的阑尾；但其操作时存在一定的方向局限性，同时适用人群单一，主要为有性生活的女性。出血、腹腔感染、切口瘘等引起的盆腔脓肿，尿潴留、尿路感染等相关并发症发生率约为8.6%。目前，关于经阴道这一路径对女性的性功能以及生育功能的影响尚存在争议。Solomon等对此进行了一项前瞻性研究，对18例实施单纯经阴道阑尾切除的女性进行了术前、术后60d的性功能评分，发现二者无明显差异（P=0.97），表明这种手术路径对女性的性功能无明显影响，但是，目前国际推荐此手术后禁止性行为2～6周。由于关于性功能和生育影响的研究较少，样本量也较少，以及缺乏长期的临床观察，目前仍无法做一明确的定论，需要大样本多中心的研究来提供更为可靠的结论。

（2）经胃阑尾切除术：经口腔入胃的阑尾切除通常内镜下选择胃前壁针状刀切开，乳头刀扩大切口，导丝指引，球囊扩张切口，经胃造口进入腹腔进行阑尾切除，可有经脐的腹腔镜进行方向引导，其操作空间开阔，可得到良好的手术视野，但是路径较长，软而长的内镜较难得到良好的操作平台，对细菌控制要求更加严格，手术更为复杂，尤其对胃壁造口处的缝合具有挑战性，同时对阑尾的大小有限制，较大的阑尾从口腔取出易引起食管黏膜损伤甚至穿孔。Rao等进行了10例经胃的内镜阑尾切除，采用双腔胃镜，用针刀切开胃壁进入腹腔，用热活检钳、结扎圈套器和息肉圈套器进行阑尾分离，鼠齿钳收回阑尾，多个内镜钛夹关闭胃切开处，无感染发生，但有针刀对腹前壁损伤的并发症，1例出现术后肠梗阻。随着操作技术的发展，Kaehler等也进行了一个临床研究，对同意手术的15例急性阑尾炎患者进行了经胃的内镜下阑尾切除术，操作成功率为93.3%，其中1例因严重的炎症反应和腹腔粘连无法操作，有2例因原发性的盆腔脓肿于手术4d后进行了腹腔灌洗，6个月随访显示无相关明显出血等并发症发生。

（3）经结肠阑尾切除术：经结肠的途径主要利用阑尾与盲肠相通这一特点进行操作，将阑尾翻转入肠后进行类似于肠息肉切除术样的操作。其关键在于将阑尾完全翻转入肠腔。目前的方法主要是内镜下器械直接抓住阑尾的尖端，但易引起阑尾水肿、折叠，增加翻转的难度；也可先抓住阑尾的基底部，翻转入肠腔，后用多孔真空管插入阑尾腔，真空抽吸使阑尾翻转入肠腔。阑尾系膜的牵引和弯曲常常引起不完全翻转，目前临床常用内镜在部分翻转的阑尾腔内进行肠系膜边的纵行切口来解决这一问题。由于此种方法临床研究较少，技术较不成熟，故临床疗效待定。

欧洲NOTES协会的一项研究中表明，经阴道途径的手术由于操作路径短，技术复杂程度低，其操作时间比经胃的阑尾切除低（P=0.002）。Zorron等进行的一项多中心的大型NOTES试验中，37例的经阴道阑尾切除和14例的经胃阑尾切除进行了比较，发现经阴道阑尾切除手术时间明显短于经胃阑尾切除，麻醉时间短，术后并发症发生率明显降低，住院时间减少（P<0.05）。关于最适宜的自然通路的选择、最佳的通道建立方法，由于目前的研究范围小，研究样本数少，迄今为止尚无明确定论。

2.穿刺口的闭合：经自然腔道的内镜手术，其面向临床推广应用的一个关键点就是穿刺口的闭合技术，这对经胃、肠途径来说尤为重要，而经阴道路径直视下闭合的实现也是其操作时间短，术后并发症少的一个重要原因。切口的不完全关闭易导致出血、瘘，与腹腔内感染、脓肿、腹膜炎及败血症等并发症密切相关。目前常用的穿刺孔闭合技术主要有钛夹夹闭、特殊密闭订合装置以及内镜缝合术。Chiu等研究了一套荷包缝合设备，具有切开及封闭的双重功能，通过负压吸引将切口两侧组织掀起，同时可以做荷包缝合，然后再中央切开。在NOTES操作过程中，荷包缝线保持在原处，等操作结束退出内镜时，将荷包缝线收紧，封闭切口。尽管这些技术在传统腹腔镜领域都巳较为成熟，但在经自然腔道阑尾切除术中，由于器械间的牵拉及扯拽动作，极易造成穿刺孔的不规则撕裂，使得随后的闭合过程难度加大，更趋复杂。文献报道应用于关闭腔道切口的器械还有：尼龙圈、直线型吻合器、组织铆钉装置、OverStitch™、over-the-scope-clip（OTSC）、T字架等…。相关的新型设备仍待进一步开发研究。

内镜的快速发展颠覆了急性阑尾炎的传统诊治理念。根据内镜下阑尾形态表现、逆行造影、活检组织进行诊断可明显减少误诊漏诊率，尤其在症状不典型或辅助检査阴性存在的情况下。内镜下逆行性阑尾治疗术可以对阑尾腔进行插管、引流、冲洗，支架放置，具有保留阑尾、创伤小、疗效高等优势，可作为非复杂性急性阑尾炎最有前景的治疗方法。阑尾周围脓肿的保阑尾内镜下引流治疗的有效性待定，但可考虑为手术前的基础治疗，需要大量的高质量研究来进行论证。对于复杂性阑尾炎和保阑尾术治疗失败者，经自然通道的内镜阑尾切除术在临床的成功实现展现出了“无瘢痕手术”的巨大发展需求和研究潜力，但是目前仍有许多限制和挑战，如良好通路的建立、内镜的空间方向定位、安全的气腹控制的实现、并发症的处理、相关器械的*等，是进一步研究的重点方向。随着内镜技术的不断*和完善，相信急性阑尾炎的内镜下诊断和治疗会广泛推向于临床，使更多患者受益。

文献来源：中华消化内镜杂志，2017，34（7）：522-526

作者：何可心 赵黎黎 范志宁