右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一种新型的高选择性仪：肾上腺素能受体激动剂，具有良好的镇痛、镇静、催眠、抗焦虑、减慢HR及降低心肌氧耗量的作用。Dex还能够抑制交感神经兴奋、增强迷走神经兴奋性，且呼吸抑制作用较弱，因此能明显减少围手术期麻醉药用量，有效缓解应激反应，促进血流动力学稳定及降低术后疼痛反应，以至于提高患者围手术期的舒适度。本文仅就Dex镇痛作用的临床研究进展进行综述。

1.围手术期超前镇痛

Schmidt等发现儿童术前给予Dex（1.0 μg/kg）能产生明显的超前镇痛作用，明显减少术后吗啡的消耗量，减轻吗啡引起的副作用。而Wahlander等报道术前予Dex可以明显减少阿片类药用量，延长术后镇痛给药时间，提示Dex具有良好的超前镇痛作用或辅助镇痛作用。刘桂祯等对术前应用Dex对学龄前儿童术前配合程度、术中血流动力学的影响进行了观察，结果发现，术前应用Dex干预，麻醉诱导及手术平稳，患儿康复时间缩短。田曼等对术前使用Dex和咪达唑仑的镇静效果进行了比较，结果发现：作为术前用药，Dex和咪达唑仑均有显著的镇静效果，但相较于咪达唑仑，Dex可实现类似于自然睡眠的“清醒镇静”，且镇静时不抑制呼吸，但是易诱发心动过缓。颈椎手术患者术前辅用Dex，患者在麻醉恢复期血流动力学稳定，苏醒期呼吸、意识恢复和拔管条件不受影响，且烦躁、恶心呕吐和疼痛等副作用减少。

2.术中镇痛

2.1产科镇痛

由于产科用药可能严重影响新生儿，因此产科的麻醉药选择十分慎重。随着近年来医学研究的进一步发展，Dex在临床产科全身麻醉中已经开始被接受。Dex可以有效地促进子宫平滑肌自发性的收缩，以避免对分娩的*性，还可以减少剖宫产术后的出血量等。Dex在产科麻醉的临床实践中显示出更多的优越性和应用价值。目前，在产科麻醉中尚未常规使用Dex，仅见个案报道，大多应用于一些合并严重心血管疾病或存在椎管内麻醉禁忌证的产妇。王春花等报道1例在蛛网膜下腔颂膜外联合麻醉下行剖宫产术的产妇，胎儿取出即刻经硬膜外腔给予吗啡1 mg+Dex 1μg，发现术中硬膜外腔使用Dex能够明显增强吗啡的镇痛效果，且副作用少。Toyama等报道了1例合并有原发性肺动脉高压的产妇，在孕32周时全身麻醉下行剖宫产终止妊娠，在麻醉诱导期和苏醒期持续输注Dex，母亲血流动力学平稳，早产儿转入新生儿监护室，出生51 d后婴儿的神经行为学评分及生长发育情况正常。Palanisamy等给1例“脊髓栓系综合征”的产妇应用Dex有效缓解了以芬太尼行PCIA分娩镇痛的不足，并成功地给患者实施了剖宫产全身麻醉，术中产妇血流动力学平稳，经新生儿监护病房的全面观察和检查，出生的新生儿一切正常。

Neumann等对1例脊髓性肌萎缩伴张口受限的产妇在Dex镇静下进行纤维支气管镜清醒气管插管，随后在全身麻醉下实施了剖宫产手术，结果患者术中血流动力学平稳，作者同时进行了母体静脉血和脐动静脉血的Dex浓度测定，计算Dex胎盘通过率为0.76，与离体人胎盘灌注实验结果一致。莫家全等的研究提示，在剖宫产手术中使用Dex对孕妇能产生镇静作用，并且对新生儿Apgar评分无影响，且使用0.6 μg/kg剂量的Dex的孕妇镇静水平适当，血流动力学最为稳定。这些研究提示，Dex在产科麻醉中的应用相对是比较安全的，值得推荐使用。

2.2小儿镇痛

既往研究表明，无论是成年人还是儿童，Dex与其他镇静、镇痛药相比对呼吸的影响都是最小的。罗彬菱等报道Dex 0.3～0.6 μg·kg-1·h-1。用于小儿先天性心脏病术后镇静安全、有效，呼吸抑制作用小，且具有一定镇痛作用，能减少阿片类镇痛药物的剂量，减少副作用。齐娟和戴双波也观察到小儿心脏手术后使用0.3μg·kg-1·h-1的Dex可在术后早期提供良好镇静、镇痛作用，且无其他副作用。Ghali等对小儿麻醉诱导前给予鼻内滴注Dex和口服咪达唑仑进行了比较，显示Dex可以达到更好的镇静状态，有利于与父母的分开，术后镇痛减少了芬太尼的用量。El-Hennawy等将Dex加入布比卡因用于小儿骶管阻滞并与可乐定比较，结果显示Dex与可乐定一样比单独使用布比卡因明显延长镇痛时间，也不增加副作用。此外，Dex联合*在小儿中亦显示出良好的临床疗效：Dex可以抑制*引发的心动过速、高血压、苏醒期躁动；而*可以阻止Dex相关的心动过缓、低血压，同时可以弥补Dex镇静速度较慢、镇痛不足的缺点。同时两者复合并未引起明显的呼吸抑制，显示出对小儿有创操作的复合优势。

3.术后镇痛

3.1局部镇痛

Dex具有局部镇痛作用，其镇痛强度甚至强于其静脉镇痛作用。尹加林等观察80例Dex用于局部麻醉经皮椎体后凸成形术中的镇痛效果和对血流动力学的影响，于手术开始前10 min持续泵注负荷剂量Dex 1.0 μg/kg，以0.5μg·kg-1·h-1维持至手术结束，发现Dex清醒镇痛可为经皮椎体后凸成形术提供较为满意的镇痛效果，降低围手术期血流动力学反应。王春光等将1μg/kg Dex和0.25%罗哌卡因20 ml注入关节腔内，发现Dex与罗哌卡因复合应用于关节腔注射可显著延长局部麻醉药的镇痛时间，并为膝关节镜手术提供确切的术后镇痛效果。Paul等也在术后联合应用100μg Dex与0.25%罗哌卡因注入关节腔内，发现Dex可以明显增加罗哌卡因术后镇痛效果及减少其他止痛药的应用，且没有副作用发生。El-Metwalli等比刮在手术结束伤口包扎好但没有松止血带前给予1.0μg/kg的Dex和20 ml生理盐水注入关节腔内，发现Dex关节腔内注射使患者术后6 h的疼痛明显减轻，在术后首次需要镇痛药的时间明显长于对照组。

3.2全身镇痛

李萌等观察了单次静脉泵注和持续静脉泵注Dex对甲状腺手术患者术后的镇痛效果，结果发现，麻醉诱导前静脉泵注Dex 0.6 μg/kg联合术中持续泵注Dex 0.4 μg/kg与麻醉诱导前单次静脉泵注0.6 μg/kg的Dex相比，术后疼痛轻，镇静效果好。张燕和柯慧华以0.8 μg/kg负荷剂量10 min内快速静脉输注后，观察了Dex对蛛网膜下腔麻醉下肢手术的效果，结果显示，Dex呈剂量依赖性地延长蛛网膜下腔麻醉感觉和运动的阻滞时间，术后镇痛时间显著延长，镇痛效果明显提高。

Onodera等比较了Dex与芬太尼在腹主动脉瘤术后患者的镇痛效果，显示两组患者的镇痛药物使用频率和Ramsay评分相似，但Dex由于不存在呼吸抑制的副作用，认为Dex作为术后镇痛药物的优势大于芬太尼。然而有研究表明，给志愿者全身使用中至大剂量具有镇静效果的Dex对热刺激痛和电刺激痛无明显止痛效果，提示在急性疼痛模型中Dex低于意识消失剂量时无明显镇痛作用。

4.结语

Dex作为一种新型的高选择性α2受体激动剂，具有中度的镇痛作用。无论是术前、术中，还是术后，应用Dex均可以有效减少麻醉手术引起的应激反应，维持循环功能稳定，减少麻醉药用量。Dex在急性、慢性疼痛中都有很好的镇痛效果，尤其在产科和小儿麻醉中具有良好的作用和安全性。尽管多数研究显示Dex是安全的，然而，Dex也可能产生一些并发症，如心动过缓等。因此在临床使用时需给予严密的监测。关于Dex围手术期镇痛最佳的用药时机、方法以及患者的选择，尚需更多的研究去证实。

来源：国际麻醉学与复苏杂志2017年6月第38卷第6期

作者：兰州大学第一医院麻醉科（张红、冷玉芳）；兰州大学第一医院老年病科（严祥）

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