立即注册
 找回密码
 立即注册

QQ登录

只需一步,快速开始

管理员
发表于: 2017-12-11 10:44:25 | 显示全部楼层

新生儿HIE的早期综合治疗
新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemicencephalopathy,HIE)是围生期窒息导致的脑损伤,病理学改变主要为神经细胞水肿、坏死、凋亡及颅内出血。严重的HIE可致患儿死亡,幸存者可遗留严重的永久性神经系统损害,患儿表现为智力低下、脑瘫级癫痫等。全身或选择性头部亚低温治疗可以降低中、重度HIE患儿的死亡率,改善其预后。因此临床上建议在出生后6h内对中、重度HIE患儿实施亚低温治疗,若条件允许,则最好能在生后2h内进行。对新生儿HIE患儿的早期识别和早期综合治疗尤为重要,治疗措施包括以下几方面。
一、呼吸支持
1.新生儿在窒息复苏后往往被给予过度的呼吸支持,而发生医源性的高氧血症和低碳酸血症。高浓度氧气治疗可以导致氧化应激反应和自由基的产生,从而加重HIE患儿的病情,特别是在缺氧缺血后再灌注时,高浓度氧气可以加重脑损伤。更重要的是,高浓度氧气治疗与HIE患儿的神经伤残和死亡相关。低碳酸血症可以导致血红蛋白释放氧气的能力下降和脑灌注降低,加重HIE患儿的脑缺氧缺血。临床证据表明:低碳酸血症可成为导致HIE患儿死亡和神经伤残的重要因素。因此建议对HIE患儿早期呼吸支持时,应对其进行持续血气监测,及时调整呼吸机参数,维持动脉血氧分压为50~100mmHg,动脉二氧化碳分压为40~55mmHg。
2.亚低温可影响个体的血气结果,如pH值和PaCO2水平。温度降低时,可导致血气分析结果的pH值升高,PaO2下降。对低体温新生儿,其血气分析结果不能正确反映其实际情况。由于循证医学迄今尚无关于低温对新生儿机械通气时影响血气分析结果方面的临床证据,因此目前建议对低体温HIE患儿进行机械通气治疗时,医护人员应该认识上述变化,及时根据个体临床表现调整呼吸机参数。
三、心血管系统支持
1.血压必须维持在安全范围内,以防止低血压导致脑缺血加重和高血压所致的颅内出血。根据临床经验,建议维持个体平均动脉压为40~60mmHg,心率为110~160次/min,并且尽可能对患儿进行中心动脉血压监测。
如果临床上患儿存在导致血容量不足的因素,如为重度贫血、胎盘早剥等所致时,应及时扩容,如为急性失血所致时,应及时输血。其他因素所致血容量不
足,可选择生理盐水10mL/kg,15~20min内静脉输注。过量的液体输注可引起循环超负荷,加重HIE患儿的脑水肿。
2.血管活性药物可改善微循环血流灌注,但在HIE患儿中的应用,迄今尚缺少循证医学证据,也无临床证据提示哪一种血管活性药物在降低HIE患儿死亡率方面更优。根据临床经验,若患儿确实需要进行血管活性药物治疗,则建议在HIE早期选择使用多巴胺,剂量为5ug/(kg·min)。
四、亚低温治疗
1.亚温度是改善HIE患儿预后的重要措施,主要包括对个体头部降温、全身降温、头部降温联合全身降温几种方式。美国国立卫生研究院国家儿童健康与人类发育研究所对HIE患儿进行全身亚低温治疗的多中心RCT研究结果表明,全身亚低温治疗安全、有效,可以降低HIE患儿的死亡率和减少神经功能障碍的发生率。英国新生儿HIE全身亚低温治疗试验小组对HIE患儿全身亚低温治疗的多中心RCT结果表明,亚低温治疗可以改善幸存者神经系统预后。亚低温治疗可以改善无严重脑电图异常HIE患儿的生存质量。我国邵肖梅等组织对HIE患儿进行的头部亚低温治疗的RCT结果认为,选择性头部亚低温治疗可以显著降低HIE患儿严重伤残率。
目前,亚低温治疗已被纳入新生儿HIE的治疗方案中,并且制定了新生儿HIE亚低温治疗的纳入标准和排除标准。为改善HIE预后,应尽量在出生后6h内对中、重度HIE患儿实施亚低温治疗,如条件允许,最好能在生后2h内实施。研究表明,在生后12h内对HIE患儿实施亚低温治疗,也可以起到保护作用。建议在HIE早期治疗中,应密切监测患儿病情变化,及时确定患儿是否符合亚低温的标准,并对其积极实施亚低温治疗策略。
2.降低体温的其他建议
虽然亚低温治疗是HIE的重要治疗措施,但若医疗机构不具备亚低温治疗的条件,应及时撤去外界的任何热源,如辐射台等虽然通过撤去热源不能达到对HIE患儿的亚低温治疗要求,但可在一定程度上防止因患儿体温升高导致的脑损伤
体温过低可能导致HIE患儿合并与低体*关的严重不良反应,如心律失常、电解质紊乱、血小板减少及凝血功能障碍等。目前,临床上测量患儿中心体温的最好方法是将体温计**其直肠2~3cm进行测量。因此,建议不具备亚低温治疗条件的医疗机构,应测定新生儿HIE患儿的中心温度,每隔15min测定一次,控制其中心体温为34℃。如果患儿中心体温低于33℃,应给予辐射台保暖,辐射台设定温度应比患儿体温提高0.5℃。为避免不正确操作导致的患儿损伤,若操作者不具备测量直肠温度经验时,可以监测患儿腋温,维持腋温为33.5~35.0℃。根据这种采取简单的方法达到降低HIE患儿体温的目的,仍可在一定程度上减轻患儿脑损伤。
五、控制血糖
1.在正常条件下,人的大脑几乎完全依赖葡萄糖提供能量。新生儿期脑葡萄糖消耗量占总葡萄糖消耗量的70%。虽然新生儿大脑组织可以利用乳酸和酮类作为能源,但是,乳糖和酮类毕竟不可能替代葡萄糖对大脑的供能。在窒息时,无氧酵解可加速糖原的利用,同时,围生期窒息可能导致HIE患儿发生高胰岛素血症,影响肝脏葡萄糖异生和加速葡萄糖的分解,加速储存的肝糖原消耗。此时,体内葡萄糖将不能满足脑代谢的需求,机体将增加对葡萄糖的摄取,利用酮类和乳酸供给部分能量。因此,建议尽量维持HIE患儿血糖值达到60mg/dL。
2.血糖与脑损伤的关系
临床研究表明,低血糖与脑病的Sarnat评分值高相关。个体出生后血糖水平≤40mg/dL是导致其围生期脑损伤的重要危险因素。因此,建议生后30min内应对HIE患儿进行血糖监测,维持血糖水平>40mg/dL,理想的血糖水平应维持为60~70mg/dL。如果HIE患儿发生低血糖,应静脉输注10%葡萄糖溶液2~4ml/kg,10~20min后复查血糖水平。另外,高血糖也可导致HIE患儿脑损伤,因此,应注意避免医源性高血糖。
六、抗惊厥治疗
1.预防性抗惊厥治疗
动物实验和临床研究均证明,惊厥不但可以导致脑损伤,还可以加重潜在的脑损伤。有学者建议,对于有惊厥高危因素的新生儿,应给予预防性使用抗惊厥药物以减少惊厥的发生。Singh等对22例惊厥新生儿于生后6h进行预防性使用苯巴比妥治疗的结果表明,虽然可以减少新生儿惊厥的发生,但是不能降低患儿的死亡率和改善其神经系统预后。Evans等的系统评价研究表明,常规预防性使用抗癫痫药物,并不能降低新生儿惊厥的发病率和HIE患儿的死亡率。因此,建议新生儿期不应常规预防性使用抗惊厥类药物。
2.抗惊厥治疗
积极的抗惊厥治疗可以减轻新生儿HIE患儿惊厥导致的脑损伤。一线抗惊厥药物可以选择苯巴比妥(20mg/kg的负荷剂量),如果惊厥继续发作,可再次使用10mg/kg苯巴比妥,或选择第2种药物,如苯二氮卓。所有的抗惊厥药物均应静脉输注,并对HIE患儿进行连续脑电图或振幅整合脑电图(动态脑电图)监测,最好同时进行抗惊厥药物血药浓度监测。
3.不良反应 传统抗惊厥药物在新生儿中的应用存在以下几个问题。①药物依赖性:如苯巴比妥、苯二氮卓等;②中毒症状:临床对其判定比较困难,如苯妥英钠引起的眩晕、头痛、复视及共济失调等,在新生儿中很难评价;③脑损伤:苯妥英钠可能导致神经元凋亡,而苯巴比妥具有神经元毒性,有诱发惊厥的风险,并且可能抑制患儿大脑的发育。因此,抗惊厥药物治疗新生儿HIE需要密切观察患儿的临床反应,并监测血药浓度。此外,应进一步评价抗惊厥新型药物的临床效能,如左乙拉西坦和托吡酯等。该类药物除具有抗癫痫作用外,还具有神经保护作用。Abend等采用左乙拉西坦治疗38例经脑电图结果证实的新生儿惊厥患儿,并对其随访3个月的结果表明,该药治疗新生儿惊厥疗效显著,未发现明显的不良反应。随着研究的不断深入,这类药物可能成为对新生儿HIE的抗惊厥治疗一线药物。
七、早期液体支持
1.水中毒 对HIE患儿输液速率过快和输液过量,均可能导致机体水超负荷,细胞外液容量扩张,呈低张状态,水流向细胞内,从而发生细胞水肿,严重者可能发生肺水肿、脑水肿,甚至导致患者死亡,这种状态称为水中毒。尤其在HIE患儿合并心、肺及肾功能不全时,更易发生水中毒。
2.早期液体支持  为了减轻HIE患儿的不良预后,早期液体支持应避免水超负荷导致的脑水肿。由于目前尚无确切的循证医学证据提示HIE患儿早期液体支持的合理方案,因此,若临床上无血容量不足的证据时,对HIE患儿的早期液体支持应选择静脉输注10%葡萄糖溶液,剂量为40~60mL/(kg·d)。
八、合理喂养
缺氧缺血是新生儿坏死性小肠结肠炎的危险因素。建议对重度HIE新生儿在生后应禁食12~24h,并给予肠外静脉营养。在改善HIE预后方面,虽然目前无直接证据证明母乳喂养优于*奶,但有证据表明,母乳喂养可以提高足月新生儿的认知能力,降低新生儿坏死性小肠结肠炎的发病率。因此,建议在重度HIE早期,产妇可适当延迟开奶,但在HIE患儿疾病恢复后,应尽早予以母乳喂养。
九、关于碳酸氢钠的使用
碳酸氢钠可用于HIE新生儿代谢性酸中毒的治疗,但碳酸氢钠并不能有效地逆转细胞内酸中毒,而且可以通过增加细胞内CO2浓度加剧细胞内酸中毒。碳酸氢钠并不能降低HIE的发病率和改善其预后,因此,不推荐常规使用NaHCO3纠正HIE患儿的代谢性酸中毒。但是,如果酸中毒较明显(pH值<7.20,临床上通常使用NaHCO3纠正酸中毒,并密切监测HIE患儿的血气分析指标变化,以调整药物使用。
总之,对新生儿HIE的早期治疗需要采取综合性的措施,尽早实施亚低温治疗,适时选用药物进行治疗,完善各种对症、支持措施,才能起到更好的作用。
资料来源:
母得志.新生儿缺氧缺血性脑病的早期治疗.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2014,10(1):1-4.

跳转到指定楼层
您的鼓励和督促是我最大的动力
回复

使用道具 举报

yidaoyisheng@si
发表于: 2019-3-13 18:54:17 | 显示全部楼层

谢谢,学习了。
回复 支持 反对

使用道具 举报

yidaoyisheng@si
发表于: 2019-3-13 18:54:44 | 显示全部楼层

学习了,谢谢!
回复 支持 反对

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

版权所有:北京英芙麦迪科技有限公司       

地址:北京市顺义区竺园二街2号院7号楼401(天竺综合保税区)

电话:(010)-80489293-930        邮件:hmp@bjhanmi.com.cn

互联网药品信息服务资格证书 京ICP备07502511号-4

(京)-非经营性-2019-0001       京公网安备110113000333

快速回复 返回顶部 返回列表