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发表于: 2018-1-8 14:02:14 | 显示全部楼层

作者:徐灵敏  主任医师  副教授  复旦大学附属中山医院青浦分院儿科   
来源:医学界儿科频道

    很多医学大家都用“如履薄冰,如临深渊”来描述自己的职业生涯,这反映了人类战胜疾病、追求健康的不易,也是医生职业精神的真实写照。在紧张的临床诊疗过程中,如何有效引导患儿家长主诉病情,并及时安抚其惶恐不安的情绪,更是儿科医生必须用心修炼的基本技能。

    记得2012年4月的一天,主诉为“发热咳嗽5天”的9岁女孩邓妞妞(化名)住院输液已6天,虽然明确诊断为支原体肺炎、并给予规范应用阿奇霉素治疗,但病情仍无好转且逐渐加重,出现了胸膜炎和肝脏损伤等并发症。家长看着高热不退、呼吸急促、精神差、又不吃饭的孩子,情绪近于失控,敏感多疑、恶语相向,整个病房充满着紧张的气氛。此时,有外院的医生推荐用一种进口药,但医院药房、孩子家长均*购买,却买不到。在无药可医的恐慌中,孩子的父亲精神崩溃、出现了暴力倾向。

    听完一线、二线医生的汇报,我详细了解病情、认真进行体格检查后,和家长进行了充分沟通,为孩子选择了过去(阿奇霉素临床应用之前)常用的克林霉素进行抗支原体治疗。24小时后孩子体温就明显下降,3天体温正常。看着孩子恢复常态,家长好像一下子变了个人似的,对医生表示歉意,真诚感谢医生让家庭度过了难关。此病例的治愈,使大家在面对难治性支原体感染时有了新的选择。

    这个过程回忆起来看似简单,但能够在复杂的病情中为患儿选择有效的治疗方案,需要深厚的理论基础,更需要多年的临床积累。基于支原体的生物学特性,阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如青霉素等无效,临床主要应用阿奇霉素、红霉素等大环内酯类抗生素治疗支原体感染。近年来,由于阿奇霉素的广泛临床应用,出现了阿奇霉素耐药的支原体感染患儿。针对耐大环内酯类抗生素的支原体感染,在选择药物时仍然要考虑支原体的生物学特性,应选用能抑制蛋白质合成的抗生素,除了大环内脂类、四环素类、氯霉素类等之外,尚有林可霉素、克林霉素、氯林可霉素、万古霉素及磺胺类如SMZco等可供选用。邓妞妞的治疗成功,很好的验证了这一理论。

    支原体是一类界于病毒和细菌之间的没有细胞壁的原核细胞微生物,目前已知的支原体有80多种,广泛的存在于人体、动物体内,大多数不致病。对人体有致病性的支原体主要为肺炎支原体,主要引起呼吸道感染;其它如人型支原体、解脲支原体也有一定的致病性,在某些条件下可引发泌尿生殖系统感染。随着研究的深入,实验室诊断技术的不断*和发展,越来越多的证据表明肺炎支原体是小儿呼吸道感染的重要病原体之一。

    儿童支原体肺炎病程较长,病情轻重悬殊较大,临床上常有2个不一致:①咳嗽重而肺部体征轻微;②肺部体征轻微而胸片阴影显著。大多数患儿起病不甚急,有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状;实验室检查白细胞数高低不一,大多正常,有时偏高,血沉中等度增快。这些都是患儿家长和许多医生都较难正确及时诊疗的原因。更需注意的是,支原体肺炎偶可合并渗出性胸膜炎、肺脓肿,并可伴发多系统、多器官损害。

    邓妞妞已咳嗽发热11天,尽管有明确的支原体肺炎的诊断依据且已给予常规治疗,但孩子的病情还在持续加重中,作为医生,我们首先理解父亲爱女心切的急躁,然后用敢于担当的职业精神,综合分析后选择出恰当的诊疗措施,并取得了家长的积极配合,最终取得了医患双方都满意的结果。在这里,对疾病的正确认识、准确判断、医患双方及时有效的沟通,都很重要,都是医生治愈疾病、促进健康必须具备的职业技能。

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