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管理员
发表于: 2018-2-26 14:34:53 | 显示全部楼层

近日在《求医问药》杂志上看到一个被误诊6次的病例,教训太深刻,看后触动很大。作为医生,最重要的就是如何拥有一个好的临床思维,希望这个病例能给所有医生带来一些思考。

病例回放
患者,女性,今年27岁,四川成都人,于2010年11月25日19:00饭后在家中洗碗头晕,晕时向右侧倾倒,伴共济失调(看地不平),心跳加快,全身乏力,当未出现黑蒙。因家中热水器较老(非强排式热水器),所以怀疑是*中毒,当时立即跌跌撞撞出门,出门后大口呼吸后恢复,当晚患者到家附近社区医院吸了少量常压氧后回家休息,没有接受任何治疗。

一周后该患者下班后(大概18:30左右)逛超市,在超市突然脑血管痉挛,全身乏力,头晕,迈不开步子,在超市蹲下一会儿后恢复,当晚到四川华西医院急诊,急诊医生说很可能是*中毒迟发型脑病,建议去华西职业病医院接受系统治疗(该医院有高压氧舱),当晚患者回家休息,半夜心跳加快浑身冒汗致患者突然醒来,第二天早上全身非常乏力,感觉脑袋很闷,手脚抬不起来,家属遂将其送入华西职业病医院,该医院医生按照*中毒迟发型脑病治疗,检查头部、颈椎核磁均正常,患者每天接受丹参、天麻注射液,糖皮质激素静脉输注,皮下注射B12,B6针,高压氧上午一次下午一次,半个月患者有好转,遂出院。

出院后患者一直感觉时常乏力、头晕,于是再次返回华西职业病医院,因2010年年底高压氧舱满,于是患者到成都市第一人民医院住院接受高压氧治疗,每天一次,连续一个月,辅助丹参静脉输液。吸氧期间,患者感觉血液通畅,浑身有力,半个月后出院。

2011年3月
患者晚饭后出现乏力,看地不平,向单侧倾倒,舌部突然回缩,喉肌不自主运动,遂进入四川省人民医院住院。入院后查体,四肢键发射亢进,双手霍夫曼征阳性,踝阵挛,入院后例行常规检查(血液学、尿检,头颈部核磁平扫,脑部核磁造影,24小时动态心电图,24小时视频脑电图,诱发电位,肌电图)均正常,医院认为患者属于植物神经紊乱,半个月后患者出院,出院带药奥氮平。

2011年3月底
患者持续乏力,头晕,到四川华西医院神经内科住院,为了完善检查,患者接受了血液学、粪培养、尿检、身体各部超声检查(心肝脾肺肾、头颈部血管三维彩超),头颈部核磁平扫,脑部核磁造影,心电图,诱发电位,肌电图、甲亢、生化、免疫全套、腰穿脑脊液检查、电解质全套均正常,仅颈椎核磁见反弓,但没有血管压迫情况。未做全脑血管造影,但查体仍四肢键发射亢进,双手霍夫曼征阳性、下颌反射阳性、电测听听力下降、喉肌不自主运动,右Rossolimo征阳性,Brudzinski征阳性,患者自述神经性耳鸣。颈椎骨科医院认为患者抑郁症,住院5天后出院。

2011年4月初
患者重新住院入华西神经内科要求完善全脑血管造影,但因担心辐射只做了颈部血管CT三维重建,仍未发现问题,于是出院带药:瑞美隆。

2011年5月
患者因喉部肌肉不自主运动被收入华西神经内科运动遗传组,医生诊断为喉肌张力障碍,于是给予*和苯海索,基因检测未发现异常。因患者多次就医情绪低,失眠,自杀倾向于是转入华西心理卫生中心住院。

2011年6月
患者依然乏力,在华西心理卫生中心住院,患者拒绝承认是精神方面的疾病,但因数次就医未果而情绪低落,医生诊断为躯体形式障碍,给予欣百达(度洛西汀)+维生素+心理辅导,二十余天后出院。

出院后患者仍然乏力,于是到北京宣武医院就诊,宣武医院根据患者数次住院资料,核磁检查否定面肌痉挛,查体会诊后认为患者为抑郁症,处方再普乐。

2011年10月
患者因全身乏力,口腔回甜,口渴而检查血糖,发现空腹血糖5.8,糖耐量试验11.3,存在胰岛素抵抗(胰岛素130.8)最终确诊为糖尿病。

病例思考
1.患者自述*中毒,而神经内科医生带来误导,由于患者当时没有昏迷,于是也没有及时检查动脉氧含量,前几次住院都是按照*中毒迟发型治疗,而患者每次吸入高压氧后,血液循环良好,所以患者感觉人很轻松,一旦停止高压氧,患者觉得乏力。

2.每次患者几乎都是晚餐后头晕,而在第二次和第三次住院的时候,神经内科医生认为阵发性头晕,怀疑是癫痫和脑血管方面的问题,于是做了24小时视频脑电图和脑核磁造影,也未发现异常。

3.因为乏力是患者从开始到结束的主要症状,而由于多次就诊和住院均被误诊,医生考虑到这个方面,再结合各种检查结果均正常,于是得出患者是抑郁症(乏力也是抑郁症的主要症状之一)的结果。

4.最主要的一点,也是造成多次误诊的最关键的一点是,患者入院以后,例行的血常规检查均在清晨空腹六点至七点之间采集血样(从未检查过餐后血糖),而该患者正处于糖尿病早期,空腹血糖正常,餐后血糖偏高,这也恰好解释了为什么患者每次都在晚餐后(运动少)头晕,而终日持续性乏力,导致后数次住院医生都认为是抑郁症所致。

5.因为餐后血糖异常,患者神经系统方面的并发症:听力受损,反射亢进等在确诊为糖尿病之前发生,餐后血糖浓度较高导致患者头晕,看地不平,但几分钟后又恢复,虽然有医生曾经怀疑是脑血管痉挛,但因为患者较年轻,所以没有考虑是小卒中和供血不足。再加上患者年纪不大体重也未超标,而糖尿病是中老年常见病。

6.患者数次就医,乏力,头晕仍未得到解决,20多张核磁片,三次脑血管造影,重复检查和过度治疗造成患者情绪不佳,更加重了医生的对其抑郁的推断。

教训总结
临床上遇到头晕乏力的患者,不仅要查空腹血糖,还要查餐后血糖,因为糖尿病的首发症状有的人是口渴和视物模糊,但部分患者是乏力,头晕,特别是像这个病例,患者并不知道自己患了糖尿病,也没有糖尿病等三多一少等典型症状,如果仅仅只检测清晨空腹血糖(而空腹血糖又正常),而漏查了餐后血糖,很可能造成误诊。

患者所患的是内分泌科的疾病,但却因首发症状是头晕而住院到神经内科,作为神经内科的医生,应该跳出本领域固定思维去诊断疾病。

重复的检查和治疗对患者造成的身体损伤,心理负担和经济负担加重患者抑郁情绪。

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雷梅芳
发表于: 2018-4-20 10:16:54 | 显示全部楼层

还是应该扩散思维,几乎其它系统的疾病都可以出现神经系统合并症,有个疑问,多次住院,不查血糖吗
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黄*
发表于: 2018-4-23 22:07:18 | 显示全部楼层

好文章,值得收藏和学习。
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黄*
发表于: 2018-4-23 22:08:05 | 显示全部楼层

雷梅芳 发表于 2018-4-20 10:16
还是应该扩散思维,几乎其它系统的疾病都可以出现神经系统合并症,有个疑问,多次住院,不查血糖吗 ...

同意,确实是好文章。
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chenweifeng
发表于: 2018-7-31 21:13:20 | 显示全部楼层

值得临床医生思考
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jiangzhong
发表于: 2018-8-1 23:38:02 | 显示全部楼层

住院生化是常规,血糖结果?
开始的症状都是糖尿病引起的?
按照糖尿病治疗,症状好转了吗?
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我是伟伟
发表于: 2018-9-6 15:31:00 | 显示全部楼层

好病例!值得大家学习!
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sam3
发表于: 2019-3-4 20:40:46 | 显示全部楼层

值得深思啊!
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离洛
发表于: 2019-6-20 16:34:06 | 显示全部楼层

好文章,学习了,提示自己在工作中要注意细节
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