如何应对高血压合并心衰？

高血压是心衰的重要病因之一，中国心力衰竭注册研究（China-HF）提示，超过半数的心衰患者伴有高血压。有效降压、阻止左心室肥厚、心脏重构是阻击高血压性心力衰竭的有力手段。然而遗憾的是，应用传统降压药物后，患者仍面临着较高的血压、进展中的左心室肥厚、升高的心血管事件等问题。

血管紧张素受体脑啡剂（ARNI）的问世给心衰药物治疗带来了突破，分析药物的机制，其可通过抑制利钠肽的分解代谢、阻断血管紧张素ⅡAT1受体发挥双重作用，在降压同时改善心脏重构，达到标本兼治的目的。

PARADIGM-HF、PROVE-HF及EVALUATE-HF等一系列研究提示，对于基线收缩压较高的心衰患者，沙库巴曲缬沙坦较传统降压药物依那普利更有效降压，同时降低主要终点及心血管死亡风险，还可延缓肾功能减退、逆转心脏重构，在降压同时发挥保心护肾等诸多有益作用。

高血压性心力衰竭患者由于血压偏高，往往可以耐受更大剂量的药物治疗，在应用沙库巴曲缬沙坦治疗时，更需要将药物滴定至最大可耐受剂量并长期治疗，以充分发挥持续抑制神经内分泌、肾素血管紧张系统激活的作用，逆转心脏重构，给患者带来更持久获益。

高血压合并心衰，ARNI谁与争锋？

病 例

（本病例由中山市人民医院黄炫生医生提供）

黄炫生医生中山市人民医院心血管内科CCU主任、主任医师、心血管硕士、中山市医学会心血管病专业委员会副主委、广东省介入医师协会常委、广东省中西医结合心血管介入专业委员会常委。毕业于中山医科大学，从事心血管专科20余年，曾到广东省心研所及美国Cedars-Sinai医疗中心深造，具有丰富的专科诊疗、心血管疾病预防经验。
★ 病例资料
▎基本情况：

52岁男性，因“反复胸闷、气促2年，气促加重10余天”于2018年4月18日入院。

▎既往史：

有高血压病10余年，平素不规律测血压，不规律治疗，服药后最高收缩压150 mmHg。

▎个人史及家族史：否认烟酒史，家族史无特殊。

▎体格检查：

体温36.8℃、脉搏74次/分、呼吸20次/分、血压125/90 mmHg。颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音；心前区无隆起、心尖向坐下移位、心率74次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、无压痛、反跳痛、肝脾肋下未及、肝颈静脉回流征阴性、肝肾无叩痛、肠鸣音4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。

★ 辅助检查

▎胸片：

两侧肺野清晰、肺纹理走向规则，未见明显斑片或结节状阴影。双肺门影不浓、心影呈普大型、心影双侧扩大、心胸比率为0.65、主动脉增宽。

图1  患者入院胸片

▎心超：

左室射血分数（LVEF）25%，左室壁活动普遍减弱，全心大，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全。

▎心电图：窦性心律、左心室肥大、左心房大、ST-T改变。

▎实验室检查：

肌酐95 μmol/L、尿酸757 μmol/L，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）929.8 pg/mL。余未见明显异常。

▎入院诊断：

慢性心力衰竭、心功能Ⅲ级，高血压病1级（极高危组），扩张型心肌病待排。

▎诊疗经过：

明确诊断。行冠状动脉造影提示：冠脉未见异常，左心室增大，收缩力减弱。负荷及静息心肌灌注显像提示：左心室腔扩大，前壁、心尖部缺血，扩张型心肌病不排除。结合患者病史及辅助检查，补充高血压性心脏病、痛风诊断。

• 初始治疗方案。给予以下初始治疗方案后，患者胸闷气促症状好转，出院。
  
  

表 患者初始治疗方案

▎随访经过及结果：

在半年随访过程中，沙库巴曲缬沙坦逐渐滴定至200 mg bid、美托洛尔滴定至95 mg bid、伊伐布雷定滴定至5 mg bid。期间患者无明显胸闷气促，心率、血压保持稳定。复查心超提示心脏重构明显改善，LVEF升高至63%。

图2  患者心率、血压变化情况

图3  患者心超检查指标变化

★ 病史小结

这是一名心衰合并高血压患者，长期血压控制不佳，最高收缩压达到150 mmHg，通过经典的抗心衰药物治疗后，取得了满意的治疗效果，患者LVEF由25%提升至63%，同时左房左室明显缩小，心衰症状得到明显改善。

该患者通过ARNI药物积极的滴定，从50 mg起始，滴定至200 mg靶剂量，血压控制理想，目前血压控制在120/85 mmHg左右。ARNI可以有效延缓疾病进展，逆转心功能衰竭，同时能起到降压的作用，是高血压合并心衰患者的更好的选择。

★ 专家点评

周亚峰教授对本病例做出如下点评及指导：

本病例对患者病史特点的描述精简明了，对主要症状及体征的概述重点明确。

周亚峰教授指出：

患者入院后积极完善心衰方面的检查，行胸片、心脏彩超、心电图、冠脉造影、心肌灌注显像等检查，排除了冠心病、瓣膜性心脏病可能，并积极完善相关的实验室检查，慢性心力衰竭、高血压病1级（极高危组）、痛风的诊断准确、全面，但心功能Ⅲ级的诊断依据不充分，应做病史补充。

黄炫生主任就现病史部分进行了补充：

入院前2天前患者出现气促症状，活动后明显，步行一层楼梯需停下休息，伴夜间呼吸困难，不能平卧，坐起后气促可缓解，无胸闷、无发热、无咳嗽、咳痰，为进一步治疗拟“心功能不全”收入院。

周亚峰教授还提出：

扩张性心肌病作为排除性诊断，在长期血压控制不佳、高血压性心脏改变明确存在及扩张性心肌病证据不充分的情况下，优先予高血压性心脏病的诊断应该说是合理、恰当的。

黄炫生主任回答：

该患者入院后行冠状动脉造影和负荷及静息心肌灌注显像检查，如周教授所述扩心病证据不足，同意教授的诊断建议，故出院诊断拟为：慢性心力衰竭：心功能Ⅲ级，高血压性心脏病，高血压病1级（极高危组），痛风。

用药方面，周亚峰教授对本病例的治疗方案予以肯定：

患者入院予利尿治疗、口服沙库巴曲缬沙坦钠联合β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂治疗，考虑患者LVEF＜40%（25%）,符合沙库巴曲缬沙坦的临床应用适应证。沙库巴曲缬沙坦从50mg bid起始是适宜的。出院后继续根据血压、心功能、外周循环情况等综合评估，将沙库巴曲缬沙坦逐渐增加至靶剂量（200 mg bid），患者血压控制理想，心衰症状明显改善，复查心脏彩超左房左室缩小、LVEF值上升至63%。因此对沙库巴曲缬沙坦的应用是规范的，治疗措施得当。

从该病例诊治中可得到临床体会，沙库巴曲缬沙坦作为双靶点调节剂（阻断AT1受体、抑制脑啡肽酶），尤其适用于高血压合并左心功能不全患者，而且应尽早、足量、长期使用，既可有效控制血压，又能缓解左心功能不全症状，逆转心脏重构，从而达到延缓心衰进展提高患者生活质量的目的。

根据患者血压心率监测，患者血压控制理想，静息心率已控制在60次/分左右，β受体阻滞剂及伊伐布雷定已达最大耐受剂量，随访治疗建议继续维持目前治疗方案。