2011消化病学进展（2）

窄带成像内镜：分类宜简化
窄带成像内镜（NBI）可以用于食管早癌的检出，结合放大功能可判断食管病变的性质和浸润深度。NBI不能用于胃早癌的检出，结合放大功能对判断胃病变的性质和病变的边界有帮助。色素内镜在某些情况下仍然有效，如碘染色判断食管病变的范围，或靛胭脂染色发现及描述早期胃癌。由于使用方便等因素，NBI在常规检查中可以替代色素内镜，但在给出治疗决断时，则不能完全取代。 NBI或放大内镜结合NBI的益处依据不同器官和不同检查目的而异，因此应该了解最佳适应证和应用范围，以获得最大的临床利益。
高清晰内镜贴近观察肿瘤时，不用放大也能在一定程度上观察到肿瘤的表面结构。应用NBI可以在一定程度上识别出肿瘤表面的微血管结构，使其更易识别。目前，在日本有许多结直肠肿瘤NBI放大观察分类方法，但都比较复杂，为使分类方法国际化，需对其进行简化。最近，由日本、美国和欧洲医生组成的结肠肿瘤NBI兴趣小组提出了一个新的国际结直肠内镜NBI分类标准，把结直肠肿瘤通过高清晰內镜抵近观察分为1～3型，其优点在于简化了NBI分类。同时应用抵近观察和放大观察结果相似。
内镜黏膜下剥离：术前评估很重要
内镜黏膜下剥离（ESD）可以完整剥离消化道黏膜病变，明显提高治愈率，残留和复发率明显降低。我国开展这项技术已经超过5年，但是由于受病源数量的制约，这项技术在多数医院还无法常规开展，医生的技术成熟比较慢。
ESD治疗胃和食管黏膜的适应证在日本已经形成共识，开展此项技术的国家目前都是在参考日本的共识意见，但针对结直肠黏膜病变的适应证还未有共识。术前对病变的评估非常重要，只有适应证范围内的病变才可以通过ESD治愈，ESD术前判断病变的范围可做到十分准确，但是对病变深度的评估还没有十分精确的手段。尽管通过多种诊断技术进行联合评估，仍会有部分病变超出适应证范围。因此，完整切除的病变必须经过正规完善的病理检查，以确认是否做到了治愈性切除。
技术难度大和手术耗时长是ESD技术的不足之处。穿孔是ESD技术的主要并发症之一。ESD比消化内镜切除术（EMR）穿孔率高。ESD对医生的技术依赖程度很高，不同医院、不同医生报道的穿孔率差异非常大。ESD治疗的是恶性或潜在恶性的黏膜病变，因此，术者极力避免穿孔的出现。ESD术中的穿孔一般都是可以及时发现的微小穿孔，可采用金属夹封闭，需要外科干预的情况非常少见。出血在ESD术中十分常见，但出血不算ESD的并发症，只有导致患者生命体征变化，需要输血的出血才定义为并发症。ESD导致的出血多可在内镜下成功止血。术中无法止血转为外科手术的情况也极为罕见。
黏膜下剜除术：临床适应证明确
通过黏膜切开和黏膜下剥离可以暴露黏膜下病变，我国内镜医生率先应用ESD技术切除黏膜下病变，并且逐渐形成了黏膜下剜除术（ESE）的概念。
随着技术的成熟与推广，在我国有越来越多的内镜医生在开展ESE。目前，此技术更多应用于切除固有肌层间质起源的病变。对一些不可避免的穿孔尝试金属夹封闭成功后，逐渐又出现了胃固有肌主动全层切除技术，使一些既往只能通过腹腔镜切除的病变可以在内镜下切除。但是与ESD不同在于，ESD的适应证已经得到共识，所治疗的病变如果不切除必将危及患者生命。尽管黏膜下病变比较多见，开展这项技术不会受到病源数量的制约。但是这些黏膜下病变绝大多数都是良性的，哪种病变需要切除，多大的病变适合内镜切除，还需要更多的临床观察研究，希望在不远的将来能够达成共识。
出经自然孔道内镜手术：喜忧并存
2004年Kalloo等对实验猪上开展经胃壁的腹腔镜手术，引出经自然孔道内镜手术（NOTES）的概念。根据这一概念，内镜可以通过自然孔道进入腹腔或胸腔。
NOTES的主要目的是避免皮肤切口，避免了由于皮肤切口引起的并发症，并且肠道功能恢复快，患者的满意程度增加。
初始研究发现胃镜经胃进入腹腔，在操作过程中存在很大的局限性，于是开始尝试通过其他途径进入腹腔，例如通过阴道、膀胱、结肠。有学者尝试胃入路结合其他入路。通过自然孔道进入胸腔的尝试也有报道，主要是经过食管入路，也有报道经胃膈肌入路，经气管入路等。
尽管目前对NOTES关注度很高，但是仍然还有许多障碍需要克服。如腹腔感染的潜在危险；封闭经过自然孔道的创孔；为了保证进入腹腔后的视野清晰，需要制造气腹。经过内镜注入空气的压力很不稳定，目前许多术者尝试注入二氧化碳气体并监控腹腔内压力；应用软镜进入腹腔的空间定位差，在腔内不易保持稳定。这些问题有望通过训练、增加进入孔道和改进器械来解决。
食管隧道技术：短期疗效得到认可
受到黏膜下剥离技术的启发，通过食管黏膜切口进入黏膜下做隧道样黏膜下剥离可以显露固有肌层，并通过隧道开始了一些治疗技术的研究。
内镜黏膜下剥离技术成熟后日本医生首先尝试了通过食管黏膜小切口进入黏膜下剥离，切开食管内环肌后再封闭黏膜切口，短期疗效非常好，没有致死性严重并发症。我国也较早开展了这项技术，并有越来越多的内镜医生掌握这项技术。经口内镜肌切开术（POEM）手术过程中由于全层切开肌层后会有皮下气肿或气胸出现。但由于选用二氧化碳注气，术后黏膜层切口完全封闭，保证了黏膜的完整性，有效隔离了气体和液体，气胸和气肿都可以很快吸收。这项技术开展时间较短，尽管短期疗效很好，但远期疗效还需要大样本长期观察。
此外，国内已经开始尝试通过隧道样黏膜下剥离显露食管固有肌层病变并进行剥离切除，并且已经有成功的病例。还有医生尝试通过隧道样剥离后切开食管固有肌进入纵膈的动物实验。
结肠胶囊内镜：检出结肠息肉的敏感性、特异性可观
第二代结肠胶囊内镜（CCE-2）对结肠病变的诊断效率是否优于或不逊于传统结肠镜检查还需要更多的研究证实。
为了提高结肠息肉的检出敏感性，目前开发了CCE-2。CCE-2胶囊两端各有一个镜头可采集图像，镜头的视角从156°增加到172°，视野几乎可覆盖到结肠的全周。CCE-2具有可调节的帧率，胶囊运动状态下每秒采集35帧，静止不动时每秒采集4帧，这样既节约电量，又可在胶囊运动过快时采集到足够的图像。近期，欧洲学者一项多中心前瞻性对照研究显示，CCE-2对≥6 mm和≥10 mm结肠息肉患者的检出敏感性分别为84%和88%，特异性分别为64%和95%。CCE-2显示出对检出结肠息肉（不含微小息肉）有较高的敏感性，CCE-2可能成为结肠检查的有效工具。
经口胆胰镜系统：有效性已经初步证实
多年来直视下观察胆管和胰管一直面临技术挑战。子母镜和其他各种微型内镜在临床应用中由于设备复杂，镜身较硬，对术者技术要求高，操作耗时而受到限制。
最近，经口胆胰镜系统（SpyGlass）在提供诊断信息方面和选择治疗方法方面获得初步成功，使腔内内镜的临床用途得到扩展。这个系统相比以前的胆道镜有几点优势：内镜医生能够用一只手连续同时操控十二指肠镜和SpyScope；镜子的前端可以向4个方向弯曲，使其更易于接近和进入特定的管道。
初步临床可行性研究已经证实了SpyGlass的有效性。SpyGlass 可以在直视下鉴别良恶性病变，并可以直视下取活组织做病理检查。还可经过内镜进行水电震波碎石、激光碎石、光动力治疗、氩气凝固治疗。随着Spyglass临床应用前瞻性研究的增加，将能够更好地分析其对胆胰管内镜的潜在影响。
超声内镜：从诊断迈入治疗领域
超声内镜（EUS）技术进展非常快，出现线阵超声后使超声内镜不仅用于诊断，还用于临床治疗。
除了根据超声影像进行诊断外，超声引导下细针穿刺负压吸引还可以得到组织或细胞的病理诊断（如右图）。超声引导下胰腺囊肿穿刺引流、经十二指肠胆管穿刺引流、经胃神经根阻滞、放射粒子植入等治疗方法在我国都已开展。
EUS设备的发展很快，如实时超声弹性成像可以更好地显示病变的特性，提高诊断的准确性；造影增强超声已经用于诊断胰腺占位病变；三维超声技术能够更好地突出病变的解剖形态，特别是有利于肿瘤的分期判断；超声引导下通过22G穿刺针送入单纤维激光共聚焦显微内镜可以获得实时光学组织学诊断。

——引自《医师报》