消除以药补医 攻坚应通盘考虑

可以说，消除以药补医，公众舆论基本达成一致。大家关心更多的，是如何消除以药补医，这中间有两种不同的担忧。

　　一种担忧来自业内人士。他们担心取消以药补医只是卫生界的一厢情愿，如果我们孤军突进，会不会落得“壮志未酬身先死”？

　　确实，消除以药补医，建立新的机制，不是单靠卫生界自身努力就可以办到的事情。多年来，我们一直在说，医改就是改政府，消除以药补医，也需要政府改变医疗卫生发展观念，各相关部门达成共识，协同推进。业内的担心，实际上是对大环境支持度的忧虑。

　　从最现实的角度出发，改革的着眼点首先应该是解决医务人员和医疗机构的生存与发展问题。因此，2012年全国卫生工作会议提出，必须整体推进公立医院补偿机制改革。

　　第一张处方，是从医保入手，改革支付方式及医保核算的结构。正如卫生部部长陈竺所说，目前按项目付费的价格形成机制，使医务劳动的技术价值难以体现，既浪费了卫生资源，也不利于调动医务人员的积极性。随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件正在逐渐成熟。目前，各地也探索不同的支付方式，引导医院形成摒弃以药补医的内在动力。

　　第二张处方，就是调整医疗服务价格。如果按照最基本的成本收益逻辑，医生从事的职业关系到人们的生死，关系到公众的健康，这种职业技术含量高，风险也高，理当享受高的回报。

　　但现实是，一位门诊普通医师一个药方开出的药品常常价值一两百元，而其挂号费只有几元。这的确是一个不小的尴尬。医务人员劳动得不到合理补偿，使医疗服务收费这一补偿渠道非但没有起到补偿作用，反而让医院和医生都失去积极性。

　　应当看到，无论是支付方式改革还是医疗服务价格调整，都不是卫生部门独立可以完成的，需要多方利益主体的协调。这其中，尤其需要政府行使好统筹的角色。用什么样的方式、手段支撑公立医院的运行和发展，使公立医院能够既扮演好公益性的角色又保持良性发展的势头，还需要政府在“民生为大”的思维下有更大的手笔。此外，如何协调医疗卫生体制改革与社会其他领域的关系，同样考验着政府的智慧。譬如在同样涉及民生的物价问题和医疗价格调整问题上，如何把握时机和分寸，既推动改革，又不超出民众的心理和经济承受能力，这显然已经超出了单纯的医疗卫生行业范畴。

　　另一种担忧来自公众。大家担心医疗机构舍不得既得利益，造成医疗服务费用上去了，而药品费用降不下来的“两头翘”结果。这种担心就需要卫生界通过内部运行机制的改革来加以解除。

　　一些业内人士认为，以药补医机制能不能打破，关键要看外部条件是不是具备，我们自身是无能为力的，只能坐等。这种看法是消极的、片面的。如果没有医院内部运行机制改革的配合，告别以药补医就缺少了一个重要的内在保障。

　　我们的努力必须体现在转变发展方式上，由过去单纯追求规模扩张的外延式发展，向追求管理、讲究成本控制的集约式科学发展转变。在医院内部，如何建立机制约束逐利冲动？利益分配如何调整？多劳多得、优劳优得的分配机制如何兑现？广大医务人员的积极性如何调动？个个都是相当复杂的待解命题。

　　破解以药补医难题，争取全社会的共识至关重要，要通过各种渠道，让全社会充分理解改革、支持改革。一方面，鼓励舆论监督和外部监管，确保改革在阳光下运行，避免不必要的误解和压力；另一方面，改革者应抱有开放的心态，诚恳地面对改革中可能出现的问题，及时地修正改革措施中的误差，让改革少走弯路。

　　取消以药补医机制是医改难中之难，因此有的人希望拿出一种“顶层设计”，可以照图施工。然而，这种期望是不现实的。

　　首先，这是一条无人走过的路，没有经验可资借鉴。其次，我国幅员辽阔，各地条件差别巨大，很难有一种普遍适用的方案可以解决所有的问题。因此，各试点单位需要根据不同的环境、条件，探索适合自身的改革模式，在试点中发现问题，找出解决问题的方法，供后来者参考。

　　回顾几十年来医疗卫生改革发展的历程，医疗卫生行业的广大从业者面对难题从来都是勇于探索，勇于实践，在探索中闯出新路，在实践中找出办法。在改革进入深水区的当今，相信广大医疗卫生工作者依然会直面困难，拿出勇气，大胆实践，最终闯出新路，找出办法。来源：健康报