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发表于: 2021-4-20 10:01:31 | 显示全部楼层

作       者:国家呼吸系统疾病临床医学研究中心
中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组
中国医药教育协会儿科专业委员会
中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会
中国研究型医院学会儿科学专业委员会
中国非公立医疗机构协会儿科专业委员会
中国中药协会儿童健康与药物研究专业委员会
中国医药新闻信息协会儿童安全用药分会
“六一健康快车”项目专家委员会
全球儿科呼吸联盟
通信作者:申昆玲,Email:kunlingshen1717@163.com;赵京,Email:janezhao0607@163.com
本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2021,36(7):484-490.
引用本文:国家呼吸系统疾病临床医学研究中心,中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组,中国医药教育协会儿科专业委员会,等.中国儿童哮喘行动计划临床应用专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2021,36(7):484-490.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210310-00290.


摘要和关键词
摘要
支气管哮喘(简称哮喘)是儿童时期最常见的慢性气道疾病,哮喘治疗的目标是达到哮喘的长期控制,减少急性发作、计划外就医和住院等。达到以上目标需要做好患儿及家庭的哮喘自我管理。哮喘行动计划(asthma action plan,AAP)是哮喘自我管理的重要工具。中国儿童哮喘行动计划(CCAAP)采用了国际上通用的交通信号灯模式,根据儿童哮喘临床症状和峰流速监测结果进行哮喘自我管理,并加入了患儿个人致敏和诱发因素等,对绿、黄、红区域的定义、识别及应采取的相应措施和后期随访,适合不同年龄儿童使用的药物和装置等做了具体表述和建议。期望提高儿科医师对AAP的认识,促进CCAAP的实施,提高儿童哮喘的管理水平。
关键词
儿童;哮喘;行动计划

        支气管哮喘(简称哮喘)是儿童最常见的慢性呼吸道疾病,2010年我国主要城市14岁以下儿童哮喘累积患病率已达3.02%[1]。哮喘病情持续,反复发作,严重影响儿童的健康、生活和学习,并对家庭造成了很大精神压力和经济负担。如何做好哮喘的自我管理,达到哮喘良好控制,一直是医务人员、患儿及家庭共同努力的目标。
        多年来,我国儿童哮喘防治一直强调患儿教育和自我管理[2],并在2016年《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[3]修订中明确提出在哮喘患儿管理中应用哮喘行动计划(Asthma Action Plan,AAP)。为普及AAP,提高我国儿童哮喘自我管理水平,现制定适合我国国情的中国儿童哮喘行动计划(China Children′s Asthma Action Plan,CCAAP)临床应用专家共识,供儿科临床参照使用。


1、哮喘管理目标与患儿及家庭的自我管理        
      支气管哮喘作为慢性疾病,虽然难以治愈,但可以治疗和控制,同时需要做好哮喘的长期管理,争取达到以下目标:(1)达到并维持症状的控制;(2)维持正常活动水平,包括运动能力;(3)维持肺功能水平尽量接近正常;(4)预防哮喘急性发作;(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应;(6)预防哮喘导致的死亡。哮喘患儿经过恰当的治疗和管理,绝大多数可以达到以上目标,像正常儿童一样生活和学习。
        为达到以上目标,要求在医护人员与患儿及家庭间建立伙伴关系,做好哮喘自我管理,内容包括[3-5]:(1)哮喘健康教育,如哮喘疾病知识、哮喘治疗和预防、吸入装置的使用、定期随访;(2)哮喘管理工具,如哮喘日记、哮喘评分表、峰流速(peak expiratory flow,PEF)监测、AAP等。
        患儿及家庭需要在医护人员的帮助下学会:(1)避免危险因素;(2)正确使用吸入药物;(3)掌握控制药物与缓解药物不同;(4)根据症状和/或PEF监测病情;(5)认识哮喘加重的征象并采取行动;(6)在适当的时候寻求医疗帮助。因此,AAP是帮助患儿更好地进行哮喘自我管理的重要工具[6]。


2、AAP产生的背景、定义和意义
2.1 产生背景 
       20世纪90年代初期,全球哮喘防治创议(Global Initiative for Asthma,GINA)委员会在制定第1版哮喘管理和预防的全球策略时,即同时发布了《关于哮喘,你和你的家庭能做些什么》,强调哮喘的自我管理和家庭管理。GINA委员会在以后的指南修订中逐渐明确了AAP的概念,并建议医师为每个哮喘患儿提供与其年龄和文化水平相适应的书面AAP(Written Asthma Action Plan,WAAP)。
        我国1993年最早制定《儿童哮喘诊断标准和治疗常规》中尚未涉及哮喘的管理,在1998年修订的《儿童哮喘防治常规》已增加了哮喘教育和自我管理相关的内容[2],2016年修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[3],明确提出在哮喘的管理中应用AAP。
2.2 定义 

        AAP是以症状和/或PEF为依据,对哮喘控制水平和发作情况进行判断和救治的哮喘患儿自我管理工具[7]。AAP的重点在于识别和应对哮喘急性发作。
2.3 意义 

       医师为患儿制定个体化的AAP,能够提醒患儿按计划接受治疗,进行自我监测,识别哮喘发作的征兆,判断发作严重程度,并采取相应的治疗措施,减轻和防止哮喘进一步加重,减少不必要的急诊和住院治疗,亦能够使患儿在危重情况下及时就医,减少因哮喘导致的死亡等。AAP使患儿及家庭对哮喘的管理做到有据可依,从而提高哮喘患儿的自我管理水平,达到并维持长期控制的目标[5,7]。实施AAP后,达90%的哮喘患儿看护者认为AAP对管理哮喘急性发作非常有价值[8]。低收入家庭的哮喘患儿应用WAAP后,其药物治疗的依从性明显提高[9]。


3、我国儿童AAP的制定        
      我国儿童哮喘的患病率在不断上升,但其管理和控制现状并不理想[10],即使在发达城市的三级甲等医院,仍有20%的患儿哮喘未控制[11],仅有14.5%的患儿曾使用PEF仪[1],患儿哮喘急性发作时只有18.1%的家长选用速效β2受体激动剂(short-acting beta2 agonist,SABA)[12]。针对以上情况,2017年2月中华医学会儿科学分会呼吸学组、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心等依据2016年我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》,借鉴国外AAP使用经验,正式制定了我国首个纸质版儿童AAP[7],即CCAAP。
        随后在纸质版的基础上开发了电子版CCAAP,并将其融入了手机哮喘管理平台(APP)。患儿可以将WAAP上的疾病信息和用药方案等输入手机,通过物联网技术进行PEF测试。根据患儿症状和PEF测试结果,系统自动提醒患儿用药。PEF测定结果可以连续记录,作为监测数据进行查看,临床医师可根据用药记录和PEF变化趋势,直接了解和评估患儿家庭自我管理的情况。手机哮喘管理平台还可定期推送哮喘控制测试(asthma control test,ACT)、儿童哮喘控制测试(children asthma control test,C-ACT)、哮喘控制问卷(asthma control questionnaire,ACQ)和儿童呼吸和哮喘控制测试(test for respiratory and asthma control in kids,TRACK)等,适于不同年龄儿童哮喘控制情况的评估,为临床医师进一步调整治疗方案提供参考依据。手机哮喘管理平台内容尚包括用药技术指导(视频)及哮喘相关知识的推送等。



4、AAP的内容和形式        
       不同国家和地区,不同医疗机构制定的AAP的具体内容和形式有所不同[13-14]。内容上通常包括:(1)患儿每天使用的控制药物以及运动前需要使用的药物,这些药物需要以书面的形式清楚地告知患儿;(2)列出需要避免的危险因素;(3)通过症状和/或PEF监测,评估哮喘控制水平,识别哮喘加重或发作的表现;(4)何时增加治疗,如何增加以及病情改善的判断;(5)什么情况下需要紧急就医。形式上通常采用交通信号灯的绿、黄、红3种颜色,分别代表哮喘患儿目前的疾病状况、已应用的药物、需要采取的干预措施。“绿区”是指哮喘获得并维持良好控制,病情稳定,每日使用所需控制用药。“黄区”是指患儿出现哮喘发作或加重表现,需及时识别并采取措施,控制症状。“红区”是指患儿哮喘发作严重,应立即进行自我救治和就医。
        AAP内容的表述必须使用简单、清晰、明确的语言,有采用表格或流程图的形式,亦有采用生动的图像帮助识别哮喘控制不佳的表现和使用的药物以及需要采取的措施等[14],这对于儿童或文化程度较低的家长或看护人非常有益,语言能力和文化程度影响AAP的成功使用。
        CCAAP的制定亦采用绿、黄、红3种交通信号灯的模式,根据儿童哮喘临床症状和PEF监测结果,进行哮喘自我管理,同时标注了患儿个人变应原的致敏情况及常见触发因素,强调回避触发因素作为非药物干预。这些个体化的哮喘管理方式有助于最大程度地发挥AAP的作用[5]。
        PEF是判断气流受限程度及哮喘控制状况的客观指标,适用于5岁以上儿童,对小年龄儿童选用儿童型PEF仪。PEF测定对觉察症状加重和气流阻塞不敏感的患儿非常重要,可以及时发现哮喘加重;对过于敏感或焦虑的患儿,有利于客观判断病情,避免过度反应[15]。当患儿出现症状时,使用便携式PEF仪测定PEF,连续3次,取最佳值,获得实测值占预计值(或个人最佳值)的百分比,观察气流受限的情况,判断患儿病情严重程度和处于哪一区域。



5、AAP的分区管理        
        不同患儿哮喘发作的诱因有所不同,对每位患儿尽量明确其危险因素,采取相应措施,避免暴露(表1)。



5.1 绿区 “绿区”是指规范使用控制药物,哮喘获得并维持良好控制。
5.1.1 绿区的识别 哮喘病情稳定,无咳嗽、喘息、胸闷、气短等症状,呼吸顺畅,夜间睡眠安稳,能够正常学习、运动、玩耍;PEF≥80%预计值。
5.1.2 绿区的管理 (1)明确并回避哮喘发作诱因,如避免变应原暴露、呼吸道感染等;(2)遵医嘱规范使用哮喘控制药物;(3)积极治疗伴发过敏性鼻炎;(4)预防和应对运动性哮喘(exercise induced asthma,EIA),处于绿区的患儿应积极参加体育活动,选择适宜运动项目,同时预防EIA发作。通常首选SABA气雾剂[压力定量气雾剂(pMDI)],运动前吸入2喷沙丁胺醇(100 μg/喷)。低剂量吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroid,ICS)-福莫特罗复合制剂可按需用于12岁以上哮喘患儿[16],运动前使用ICS-福莫特罗减少EIA的效果与每日使用ICS再于运动前使用SABA的作用类似[17]。
5.1.3 绿区的随访 (1)定期复诊,每2~3个月随访1次,随诊时携带哮喘日记、PEF监测结果等,有条件者进一步行常规肺功能、呼出气一氧化氮检测等,进行充分临床评估,根据病情和用药时间,决定是维持治疗,或降阶梯治疗,是否需要修订AAP。(2)疫情期间可通过网络医疗门诊进行专业咨询、购药以及是否可减量,或尽早安排门诊随访,不应自行停药,或无哮喘急性发作即长期(超过3~6个月)不随诊。
5.2 黄区 “黄区”是指哮喘未控制、部分控制或病情不稳定,出现哮喘发作或加重表现,需及时识别,采取措施,控制症状,防止恶化,减少紧急就医[18-19]。
5.2.1 黄区的识别 患儿出现以下任一征象即提示哮喘发作,进入黄区:(1)反复或频繁咳嗽,夜间、晨起或活动后明显;(2)喘息、气促、呼吸伴肺部哨笛音;(3)夜间咳嗽或憋醒,影响睡眠;(4)乏力,活动后气短、憋气或咳嗽、喘鸣;(5)使用支气管舒张剂≥2次/周;(6)胸闷、长吸气/呼气、清咽,或伴有PEF下降;(7)PEF处于预计值的80%~60%。以上征象的出现可能隐匿,缓慢,反复,持续,也可能突发,持续时间短暂。
5.2.2 黄区的管理 包括缓解药物的使用和控制药物的调整[3,16]。
5.2.2.1 缓解药物的使用 根据患儿哮喘发作诱因和病情,给予恰当的干预。暴露于变应原、刺激性气体,运动过度等诱发的哮喘发作,通常起病急,需立即给予SABA。呼吸道感染诱发的哮喘发作起病相对缓慢,可给予SABA,也可以根据情况给予口服支气管舒张剂。
        (1)6岁以下儿童:在家或院外选择:①吸入型SABA,包括沙丁胺醇气雾剂等,通过带面罩的储雾罐给药,每次喷药2~4喷,每喷药间隔0.5 min以上;②雾化溶液,包括沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵(在使用SABA的基础上使用或与之联合使用),通过雾化器给药。无论选择何种方式给药,每次给予支气管舒张剂时均同时予ICS。通过气雾剂给药时,可给予ICS气雾剂;通过雾化器给药时,同时给予ICS雾化液。密切观察给药后患儿病情变化,然后依据病情变化每1~4 h重复给药;③口服支气管舒张剂,包括沙丁胺醇片(或控释剂)、盐酸丙卡特罗溶液或片剂、班布特罗溶液等,在患儿病情较轻,或缺少吸入型药物的情况下选择使用。
        如果患儿出现以下任一情况,应立即就医:①喘息重、憋气、呼吸困难、哭闹、烦躁等;②对初始吸入支气管舒张剂治疗(第1小时给药3次)后1~2 h无反应;或即使其他临床征象改善,但呼吸急促持续存在;或缓解数小时后再度加重,或进行性加重,特别是1岁以下的婴儿;③家庭情况或环境特殊,无法进行紧急治疗,或父母/看护者不能在家中处理哮喘急性发作。
        (2)6岁及以上儿童:①SABA气雾剂,每次给药 2~4喷,每喷药间隔0.5 min以上,6~11岁儿童,通过储雾罐给药可保证给药效果,12岁儿童以上,可以直接使用气雾剂;②SABA雾化溶液,经雾化器给药。同样,每次给予支气管舒张剂后应同时给予ICS。通过气雾剂给药时,给予ICS气雾剂;通过雾化器给药时,同时给予ICS雾化液;③低剂量ICS-福莫特罗,适用于12岁以上儿童,但哮喘发作严重时不适用。经以上处理后观察患儿病情变化,然后依据病情变化每1~4 h重复给药;④如果患儿胸闷、憋气、呼吸困难、活动受限、夜间咳醒或憋醒等症状,经上述处理后未见改善,甚至病情加重;或病情缓解短于3~4 h;或PEF接近60%预计值;或患儿存在发生致死性哮喘的危险因素,应立即就医。
        致死性哮喘发作的危险因素包括:①既往有危及生命的哮喘发作经气管插管机械通气;②过去1年中曾因哮喘严重发作看急诊或住院;③正在使用口服激素治疗或近期刚刚停用口服激素;④对使用哮喘控制药物使用依从性差或未使用ICS;⑤过多使用SABA;⑥缺少AAP或使用AAP依从性差;⑦存在严重食物过敏;⑧合并心血管疾病或其他慢性肺部疾病;⑨社会经济地位较低,有精神疾病史或社会心理问题。
5.2.2.2 控制药物的调整 包括ICS、白三烯受体拮抗剂(leukotriene receptor antagonists,LTRA)、长效支气管舒张剂(long-acting beta2 agonist,LABA)等。(1)剂量:依据哮喘发作前用药剂量和哮喘病情,增加ICS剂量 2~4倍;或改用ICS-LABA复合制剂,每次1~2吸,每日1~2次给药;或加用LTRA。如果已在使用LTRA,可在原用药基础上加用低-中剂量ICS或ICS-LABA复合制剂,每次1~2吸,每日1~2次给药;已在使用ICS-福莫特罗复合制剂治疗的患儿,可在原用药基础上再按需使用。(2)疗程:单一诱因,如变应原暴露导致的哮喘发作,病情通常1周内恢复,多种触发因素、呼吸道感染导致的哮喘发作病情恢复通常需要1周以上,临床症状在治疗后改善迅速,但肺功能指标和气道炎症的恢复有时需要较长时间,因此,黄区控制治疗需维持至少2周。
5.2.3 黄区的随访 在黄区,需要时刻评估用药后的症状改善、PEF的恢复情况,决定是否立即就医,或1~2周随访。随访内容包括:(1)哮喘发作或未控制的原因;(2)本次哮喘发作程度的评估及恢复情况;(3)哮喘控制药物的调整;(4)患者使用AAP的情况和是否需要修订AAP;(5)下次随访的时间。
5.3 红区 “红区”是指哮喘发作已十分严重,需紧急处理和立即就医[3,16]。
5.3.1 红区的识别 患儿出现以下任一征象即提示哮喘发作严重,进入红区:(1)剧烈咳嗽、憋气,呼吸困难,三凹征阳性;(2)走路、语言困难、不能平卧;(3)鼻翼扇动、口唇发绀;(4)哭闹、烦躁不安、焦虑、精神萎靡、嗜睡、甚至意识模糊;(5)PEF<60%预计值。
5.3.2 红区的管理 (1)立即给予SABA气雾剂或雾化溶液,在第1小时内,间隔20 min,连续给予3次;(2)给予口服激素,选择泼尼松或甲泼尼龙片剂,用量1~2 mg/(kg·d),最大剂量不超过40~50 mg,分1~2次服用。6岁以下儿童口服激素治疗需要在医师的指导下使用;(3)立即就医或拨打急救电话。
5.3.3 红区的随访 曾因哮喘急性发作而急诊或住院治疗患儿再次发作的风险高,需随诊,同时保证患儿完全康复和后期获得良好控制。根据患儿病情和个人条件,应在急诊后2~7 d或出院1~2周以及1~2个月分别复诊[16]。内容包括:(1)评估哮喘症状控制情况,检查患儿是否坚持按医嘱用药及吸药技术,必要时调整用药,并叮嘱患儿坚持长期规范治疗;(2)寻找和识别本次哮喘重度发作的诱因,并尽量避免;(3)提供个体化的WAAP;(4)指导父母/看护者识别哮喘急性发作的征象及掌握处理方法。



6、哮喘常用药物与吸入装置的选择
6.1 哮喘常用药物 患儿及家长理解哮喘治疗目的,了解药物的作用和掌握常用药物的使用方法,能增加患儿治疗的依从性和信心,提高自我管理的效率。儿童哮喘控制药物与缓解药物品种繁多(表2),需正确选择使用,表2中建议的用法为临床经验用量,详细情况参见说明书和相关指南。原则上,控制药物应根据患儿年龄、病情严重度确定相应剂量和给药频次;缓解药物用于急性发作时,应根据哮喘发作严重程度和用药后缓解情况决定是否重复使用及给药频次。



6.2  哮喘药物吸入装置的选择 很多哮喘治疗药物为吸入剂型,不同药物采用的吸入装置有所不同。常用药物吸入装置包括pMDI、干粉剂(DPI)及雾化液。气雾剂药物需配以储雾罐使用,使气雾剂给药操作简单,并提高给药效率。不同的吸入装置适用于不同年龄儿童或不同情况(表3),医师处方以上药物后,必须教会患儿及家长如何使用其吸入装置,并使其知晓装置中药物的作用[3,16,20]。干DPI吸入需要用力吸气,哮喘严重发作时吸药可能有困难,建议使用气雾剂+储雾罐或雾化液给药。



7、哮喘行动计划应用中的问题与展望        
        AAP是哮喘患儿自我管理的重要内容,是各级医师管理哮喘患儿的有效工具,其提高哮喘管理效果的作用不言而喻,但在实际应用中亦存在一些问题和局限性[21-23]。首先,医师日常临床工作负荷较重,难以有足够的时间与患儿及家长进行充分沟通;其次,儿科医师需要掌握支气管哮喘的诊断,熟悉哮喘各种用药、各种装置的使用及哮喘管理的每一个环节,才能正确指导患儿及看护人。一些儿科医师对AAP重视不够或不能获得WAAP;再者,儿童,尤其是年幼儿童,很多情况下,AAP需通过家庭成员或看护人进行,如果后者受教育程度不高,不能正确理解和掌握使用AAP[5,14],就医时不携带WAAP,执行效率则难以保证,同时,年幼儿童不能使用PEF仪,只能依据临床表现[24];最后,由于医疗体系不同,目前我国尚不能仿照发达国家在AAP上明确标注医师联系电话或医院急救电话[7],导致发生紧急状况时,医疗服务的可及性及时效性不够。
        无论如何,随着诊疗技术的提高,我国儿童哮喘的诊断水平和早期诊断率已显著提高,哮喘各类用药较为齐全,部分产品已经实现国产化,如吸入用布地奈德混悬液、沙丁胺醇溶液、异丙托溴铵溶液等,并通过相关有效性和安全性认证。AAP中采用的PEF仪亦有多种产品供应,互联网和物流高度发达,患儿父母受教育程度较前普遍提高,推广AAP,提高哮喘管理水平的客观条件已完全具备。CCAAP施行3年来,已经推广到31个省、自治区和直辖市,共352个城市,1.6万患儿使用了我国自己的AAP。因此,今后需针对临床实践中存在的问题,采取有效措施,进一步加大推广AAP的应用力度,力争使每位患儿都有自己的AAP[25],尤其是对那些初诊即重症哮喘发作或复诊哮喘未控制、部分控制以及难治性哮喘等患儿,就诊结束后立即由医师本人或专业护士教会患儿及家长或监护人掌握使用AAP,并定期随诊,核查其使用情况。同时,做好患儿及家长的健康教育,提高其对疾病的认识[26],全方位提高患儿自我管理水平,达到哮喘的长期控制,并开展临床研究,探讨CCAAP实际应用中的效果[27-28],使我国的AAP逐渐完善。


参考文献略

(制作:新乡医学院期刊社网络与数字出版部)



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