儿童肝豆状核变性的诊断 [复制链接]

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发表于: 2017-12-19 10:36:10 | 只看该作者 |倒序浏览

肝豆状核变性（Wilson’sdisease，WD）是铜代谢异常所致的遗传代谢性疾病，基因定位于13q14-q21（基因MIM号606****82），单基因疾病，常染色体隐性遗传。致病基因为ATP7B，对应产物ATP7B蛋白是铜转运P型ATP酶。WD是广泛分布于人类各种族人群中的遗传性疾病，发病率约3／10万，人群携带1／90人。发病年龄以7～12岁最多见，是儿童肝病中的比较常见疾病。

WD患者的早期临床症状不一，首发症状为肝脏损害者占42％，神经精神异常占34％，血液系统症状占12％，肾脏表现占1％，大约30％的首发症状不易被发现。年龄较小者发病以肝脏症状为主，大年龄者则以锥体外系症状为主。复旦大学附属儿科医院1990～2006年的97例儿童WD资料显示，100％有肝脏损害，74％肝病型，神经型仅15.5％，其他型10％，可见儿童与**的临床表型存在差异。

一、发病机制

1.正常人体食物中的铜经肠壁上皮细胞上的铜转运蛋白1（CTRl）摄入肠壁细胞并入血，血中的铜离子先与白蛋白疏松结合并运送至肝脏。铜离子通过肝细胞膜上的CTRl进入胞浆，在铜伴侣蛋白之一的抗氧化蛋白（Atoxl）的协助下至ATP7B，再在ATP7B作用下进入高尔基体（TGN），其中90％～95％的铜离子在TGN内与铜蓝蛋白前体（一种a2-球蛋白）以6:1的比例结合形成有活性的铜蓝蛋白释放入血循环；当肝细胞内铜浓度超过生理量时，触发大量ATP7B由TGN移位至肝细胞毛细小胆管面，多余的铜由ATP7B的跨膜结构排入胆汁，进而排出体外。正常情况下铜的摄入与排出维持动态平衡。

2.ATP7B基因突变引起ATP7B的功能降低或缺乏，铜不能进入到高尔基体和毛细胆管。进而导致其不断堆积于肝细胞内，诱导氧化应激等造成肝损害，过量的铜最终溢出到肝外组织如脑、角膜、肾脏以及骨骼、关节、皮肤等部位。细胞水平铜超载产生氧自由基，不可逆性损伤细胞骨架蛋白等致使细胞凋亡，出现相应临床症状，如脑部尾核、豆状核的铜沉积引起神经精神症状；铜在角膜沉积则出现角膜K-F环；在肾脏沉积可引起蛋白尿等。另外，铜离子不能进入TGN将引起TGN内新合成的铜蓝蛋白不能荷铜。未荷铜的铜蓝蛋白非常容易降解，半衰期短，从而引起大多数WD患者血液中铜蓝蛋白降低。

3.ATP7B主要有两种丧失转运铜的模式：

（1）ATP7B跨膜转运铜的功能受损；

（2）ATP7B的细胞内异位功能异常：①当铜浓度增高时，丧失了对铜的应答，ATP7B仍位于TGN内，不能将铜转运出细胞。典型变异位点是G943S、M769V，这种模式的病变不影响铜兰蛋白的形成，这也是少数患者铜兰蛋白不降低的原因，而且患者的中枢症状轻。②ATP7B聚集于细胞边缘，而不是位于正常的TGN内，导致不能结合多余的铜并将其转运出细胞外。③最常见导致临床病变的模式是ATP7B贮留在内质网，不能完成对铜的转运。

二、 WD的诊断

国内梁秀龄于2008年编写了《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》（简称国内指南），同年6月，Roberts和Schilsky在Hepatology上发表了美国肝脏疾病研究学会（AASLD）制定的“肝豆状核变性”第二版诊疗指南。

WD若能早期诊断并尽早给予恰当治疗，多数预后良好，因此，早期诊断尤为重要。但因其临床少见，症状复杂多样，众多医务人员对其较为陌生，故经常发生误诊和漏诊，尤其是小年龄儿童仅有肝脏损害者。而对有典型临床表现的患者，如有肝病和神经系统表现以及铜蓝蛋白含量低于0.2g／L，同时裂隙灯下K-F环阳性，诊断并不困难。

1.国内指南2009年修正诊断标准如下：凡3～55岁，出现下列情况者均高度怀疑WD：（1）儿童出现其他原因不能解释的肝脏疾病。如持续性血清转氨酶升高而无肝脏症状；不明原因的肝脾大、肝硬化、短暂性黄疸、食管静脉曲张破裂出血及暴发性肝功能衰竭伴或不伴溶血性贫血等。（2）其他原因不能解释的神经精神疾病。如出现不明原因的锥体外系症状，尤其是肢体震颤；发音含糊不清或声音低沉、流涎、吞咽困难等，但无第Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ对颅神经损害，也无肌无力症状。（3）不明原因的步态不稳和（或）动作不协调。（4）精神症状伴肝脏病史和（或）肝脏症状。（5）不明原因的肾小管病变或骨骼病变。（6）不明原因反复出现的溶血性贫血。（7）家族中有相同或类似患者，特别是先证者的近亲，例如同胞、堂或表兄弟姊妹等。另外急性肝功能衰竭的WD患者如果具有以下临床表现，则要考虑WD的可能性：①Coombs阴性血管内溶血性贫血。②对维生素K无应答的凝血障碍。③快速进展的肾功能衰竭。④起病初期转氨酶相对适度的增高。⑤正常或明显减低的血清碱性*酶水平。对于怀疑为WD的就诊患者，可按照AASLD指南流程诊断：血清铜蓝蛋白、24 h尿铜、K-F环为初步筛查，再根据三者的不同检测结果分为不明原因肝病和神经精神症状±肝病分别进一步诊断。

2.AASLD的诊断流程虽然严谨却繁琐，而且大部分需要肝铜含量来助诊，而国内绝大多数医疗机构均未开展该项目（创伤性检查，标本需要量大，检验设备要求高）。2003年Ferenci等专家共识的WD临床分型更具操作性，分为肝病型、神经型、其他型三种，具体如下：

肝病型：首先经过详细的临床神经科检查排除神经、精神症状者。

H1：急性肝病型，既往健康个体突发黄染，不管是肝病型还是Coombs阴性溶血型或者两者皆有，可能进展成急性肝功能衰竭而需要紧急肝脏移植手术。

H2：慢性肝病型，各种形式的慢性肝病，可有或无症状。最终进展成失代偿性肝硬化，诊断可依据生物化学、影像学、肝穿刺病理等。

神经型：确诊肝豆状核变性时具有神经和／或精神症状。N1：伴有肝病症状，通常在确诊神经型WD时已有肝硬化，慢性肝病在神经症状之前数年或在诊断过程中发现存在肝病基础。N2：不伴肝病症状，没有肝病需要有肝穿刺病理等证据。

Nx：不确定型，是否伴肝病没有检查数据。

其他型：具有肝病、神经以外的表现。

三、WD的相关检查

血清铜蓝蛋白（CP）、24h尿铜、裂隙灯K-F环是WD经典的诊断方法，三者均符合即可确诊。现在分子诊断方法逐渐兴起，并越来越受到临床重视。

1.血清CP 血清CP是由肝脏合成、分子量约为132 ku的一种急性期反应蛋白，是血铜的主要载体。血CP的生理水平在婴儿早期非常低，但其在6月龄时就开始超过**水平，在儿童期早期达最高水平（0.3～0.5g/L），而后逐渐降到成年人水平。典型的WD患儿均有血CP水平降低，但血CP在其他情况下也可出现降低，如肾病和肠道疾病引起的蛋白营养不良、其他原因引起的终末期肝病及一些少见的神经系统疾病。血CP降低也可见于铜缺乏症（如blenkes病）及CP基因突变（3q22～25）所致的CP缺乏症。血CP＜0.2g／L是诊断WD的重要指标之一。然而，血CP降低对WD的阳性预测值非常低，因此AASLD推荐血CP＜0.05g／L是诊断WD的有力证据，血CP正常不能排除WD。梁秀龄等强调血清CP＜0.08g／L是诊断WD病的强有力证据。儿童WD的诊断，要注意铜蓝蛋白的年龄变化，尤其是3岁内儿童的诊断，不要被生理性的升高而误导，也不要因生理性的低下而误诊。

2．24h尿铜 24h尿铜总量对WD的诊断和治疗监测非常有用，24h尿铜可间接反映血清非CP结合铜的水平。24 h尿铜＞100ug作为诊断界值有其局限性，儿童不同年龄组间的24 h尿铜排量有差别，儿童的身高体重、每日摄入量、体内铜贮积量均不及**多，不同年龄应有不同诊断标准。目前越来越多的实验室接受24h尿铜＞40ug作为诊断WD的指标，虽然降低了指标的特异度。

3．K-F环大部分WD患者用裂隙灯检查可发现角膜K-F环，角膜K-F环并不是WD所特有，慢性胆汁淤积性肝病及新生儿胆汁淤积也可出现角膜K-F环，但这些疾病很容易从临床表现上与WD相鉴别。大量临床病例证实，以肝脏病变为主要表现的WD者中仅有44％～62％出现角膜K-F环，而儿童WD通常不存在角膜K-F环。有神经精神症状的WD患者约95％可检测到角膜K-F环。
4．基因检测儿童患者K-F环的缺失、24 h尿铜的相对低下、CP的年龄差异，而且肝铜含量检验的无法开展，使得儿童WD诊断往往陷入困境。基因检测的开展使得诊断柳暗花明，最直接最准确的突变检测方法就是针对人类基因组DNA的ATP7B基因直接测序法，随着全自动DNA测序仪的诞生，**提高了测序的速度及准确率，PCR直接测序法已经成为检测ATP7B基因突变最理想的方法。到目前为止，已发现ATP7B基因有400多种突变，但并非每个基因突变都会致病。ATP7B的常见突变有明显的种族差异性，欧洲人主要以H1069Q突变为主，亚洲人最常见的突变为R778L。突变R778L与P992L，大约占国内所有已报道等位基因的一半。AASLD推荐意见：对任何临床及生化检查难以确定的疑似WD患者均应进行ATP7B全基因测序突变分析。但基因测序检测方法需要较昂贵的实验配备和经验丰富的专业分析，并不适合基层单位开展。