肺超声评估儿童肺炎的研究

应用肺超声诊断肺部疾病在**越来越受到关注，但在儿童方面的研究较少，尤其是评估肺超声诊断儿童肺炎敏感度、特异度及其在肺炎患儿随访中的研究较少。

一、儿童肺炎及其诊断现状

肺炎是儿童致死的首要原因，全球5岁以下儿童中，每年发生1.56亿例肺炎，其中约1100～2000万儿童需住院治疗，超过200万儿童死于肺炎，占全球5岁以下儿童总死亡率的19%。目前儿童肺炎诊断主要依靠病史、临床症状、体征、及相关的辅助检查如**X线、CT。**X线和CT在儿童肺炎诊断中仍起着重要作用，但是X线和CT均有一定的局限性。由于**X线摄片是正常和异常肺叶叠加所形成的二维图像，难以观察到一些小的病变，当肺实变＜1.0cm时，X线不能辨别。**CT虽然是诊断肺炎的金标准，但儿童检查不方便、花费高，重症患儿检查有一定的困难和风险，因此，**CT不作为诊断儿童肺炎的首选。另外，**X线和CT均不能实时动态观察肺部疾病的发展和转归。最重要的射线辐射暴露，一次**CT检查所接受的辐射剂量相当于一次X线检查的5～10倍，而儿童对射线损伤的敏感度至少是**的4倍，应尽量避免暴露。基于上述情况，近年来肺超声渐成为诊断儿童肺炎的研究热点之一。
二、肺超声的发展

1.肺超声的产生

应用B型肺超声评估肺炎最早于1986年由Weinbeg等提出。由于超声波无法穿透充满气体的肺脏，以及骨性胸廓对声波的反射，使胸膜下正常肺组织无法显像，因此肺部一直被认为是超声的禁区。然而，近年来随着超声设备的更新换代以及技术的提高，人们认识到当肺部有炎症时，肺泡中的一部分气体被渗出物取代产生一些超声影像及伪影，从而使肺超声检查变为可能。大量研究已表明，肺超声诊断成年人气胸、肺泡间质综合征、胸腔积液、肺炎的准确率要高于**X线。目前肺超声已成为诊断气胸、肺实变、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征和肺水肿的一种重要工具。另外，由于重症监护室患者的肺部疾病发病率较高，**X线摄片的清晰度由于体位限制而受到一定的影响，**CT检查则在搬运过程中有一定的风险。因此，危重医学专家们意识到肺超声的优势，将其作为诊断急性重症肺损伤的一种有效工具。虽然目前有关肺超声在儿童肺炎中应用的研究较少，但已有研究表明，肺超声诊断儿童肺炎的敏感度和特异度高于**X线摄片。

2．儿童肺超声征象

正常肺组织呈低回声，可见以下几种征象：①胸膜线，为光滑、规则、随呼吸运动的呈线性的高回声影，正常情况下宽度不超过0.5mm。②A线，位于胸膜线下，彼此间等距离的一系列与胸膜线平行的高回声影，由胸膜-肺界面声阻抗差异产生多重反射而形成的水平伪像。正常肺组织至少可见到3条以上的A线。③肺滑动征，于胸膜线处可见脏层与壁层胸膜随呼吸运动而产生的一种水平方向的相对滑动。

肺炎超声征象在儿童与**之间无明显差异。目前，肺实变、支气管充气征是肺炎最重要的超声征象。

肺实变为边界不规则的低回声区域，受影响区域胸膜线不规则、回声减低，并且肺滑动征减弱或消失。肺实变在肺炎患者中的出现率为86%～93%。

支气管充气征常出现在实变的肺组织中，为点状或线状高回声影，分静态和动态。静态支气管充气征为不张肺区域内静止的支气管内充气影。动态支气管充气征为支气管充气影随呼吸运动呈现的动态离心运动，它表明支气管是开放的，可以排除阻塞性肺不张。支气管充气征在肺炎患者中的出现率为86.7%～97%。          流体支气管征为有高回声壁的低回声管状结构，无血流通过，它的出现表明分泌物堵塞了气道，常出现于阻塞后肺炎患者中，也常在儿童肺炎中出现，它在肺炎患儿中的出现率低于支气管充气征，在儿童肺炎中的出现率为20.1%。这可能是由于儿童气道较**小，更容易阻塞。

另外，B线、胸腔积液的出现也可辅助肺炎的诊断。B线为一系列起源于胸膜线并与之垂直、呈放射状发散至肺野深部、并直达扫描屏幕边缘的线样高回声影，它的出现表明肺组织中液体含量增加。B线主要出现在间质性肺炎中，B线联合肺实变是呼吸机相关肺炎最常见的特征，目前对于B线用于诊断肺炎仍有争议，需进一步临床验证。胸腔积液为胸膜腔内的低回声区域，其形状可随体位的改变而改变。因此，儿童肺炎最重要的超声征象是在肺实变基础上出现支气管充气征、流体支气管征、胸腔积液、B线，但它们单独出现也可辅助肺炎的诊断。

3.肺超声在儿童肺炎中应用的现状

对于成年人来说，肺超声对未达胸膜肺实变的探查不敏感，但由于儿童肺脏体积小，肺实变更容易到达胸膜，因此肺超声检查时更容易探查到异常征象。目前，肺超声诊断儿童肺炎主要应用于急诊科、儿科住院部、儿科重症监护室，在门诊的应用极少。对于住院的肺炎患儿，在治疗3～5d后可复查肺超声，若肺实变范围、支气管充气征、B线条数、胸腔积液量减少，均可作为患儿病情好转的指标，证明治疗有效，可以继续目前治疗。反之，若复查肺超声后病变无明显好转，证明治疗效果欠佳，应酌情考虑更换治疗方案。

2008年即有研究表明，肺超声诊断儿童肺炎的敏感度、特异度均为100%，高于**X线片。随后相继有类似报道。2013年Shah等首次对肺实变的大小进行了分类，表明肺超声诊断儿童和**肺炎总的敏感度为86%、特异度为89%，但当肺实变＞1cm时，肺超声的敏感度仍为86%，但特异度可达到97%，这可能是由于肺超声难以探查到一些未达胸膜的肺门周围小的实变，这是肺超声假阴性的重要原因之一。2013年Caiulo等首次随访肺炎治疗过程中肺超声的动态变化，表明肺超声可以实时动态观察肺炎患儿疾病的转归与发展，可以及时反应临床治疗效果从而指导临床治疗，减少**X线摄片从而减少儿童射线暴露。其后的研究也显示，肺超声在儿童肺炎随访中有重要作用。2015年Pereda等的Meta分析显示，肺超声是诊断儿童肺炎的一种有用工具

4.儿童肺超声的优缺点

肺超声的优点较多，准确率高，同时无辐射、并可多次床旁操作，从而实时动态观察患儿的临床治疗情况。另外，肺超声方便、花费少，可应用于偏远、医疗资源乏的地区及发展中国家。相对于其他部位的超声，肺超声简单易学，即使是无经验的儿科医师，经过7h的培训后，即可达到98%的敏感度和95%的特异度。Meta分析也证明，即使是无经验的新手操作，肺超声仍有较高的准确率。最重要的是，目前的研究结果均表明，肺超声诊断儿童肺炎的敏感度、特异度高于**X线摄片。

但肺超声也有一定的局限性，由于受肺脏中气体的影响，肺超声常难以探查到未到达胸膜的、肺门周围小的实变，这是造成肺超声诊断儿童肺炎假阴性的重要原因之一。另外，由于心脏、肩胛骨、锁骨等遮掩，这些部位肺实质的病变常难以被肺超声探查到。儿童肺炎的肺超声征象不是肺炎所特有的，这可能导致少部分病例的误诊。另外，皮下气肿、胸膜钙化、全身性水肿、肥胖等也影响儿童

肺超声的应用。

三、肺超声在儿童肺炎中应用的展望

目前肺超声尚未广泛应用于儿童肺炎的诊断，但随着肺超声技术的成熟以及临床实践的验证，肺超声将可能广泛应用于儿科住院及门诊患儿肺部疾病的诊断及鉴别诊断。虽然目前有关儿童肺炎诊断的指南未包括肺超声，但在不久的将来，肺超声有可能成为儿童肺炎的诊断标准之一。进一步研究需从以下几个方面着手：①应用肺超声准确定位儿童肺部病变的位置；②评估肺超声诊断儿童肺炎类型的敏感性，从而更进一步指导临床医师抗生素的使用；③需多中心研究进一步明确肺超声诊断新生儿与年长儿肺炎敏感度、特异度的区别；④增强对比超声的进一步研究对肺实变的鉴别诊断以及儿童肺炎早期并发症的探查有着极其重要的意义。

资料来源：

赵倩茹，马红彪，付大鹏综述．肺超声评估儿童肺炎的研究进展．临床儿科杂志．2016，34（2）：154-157．