儿童早期预警评分（pediatric early warning score，PEWS）是在总结**早期预警评分基础上，结合儿童特点，应用较简易的方式对患儿呼吸、循环及意识状态进行评估，用于预测病情风险，对可能发生心肺功能衰竭的患儿进行早期识别，及早收住重症监护病房或者转运至上级医疗机构，以期有效降低患儿病死率的评分方法。PEWS适用于普通病房住院患儿病情风险评估，急诊室患儿分流及预检分诊；经改良后的转运PEWS（TPEWS）适用于危重患儿院间转运。随着我国转运网络体系的逐步建立，危重患儿的转诊不断增多，转运过程中不可控因素增多，亟需评估转运风险，指导危重患儿的转运并对转运过程进行质量控制的方法。PEWS简易的评分方法及其与疾病发展方向相关性较好为其推广应用奠定了良好基础，在普通病房、急诊室及危重患儿院间转运过程中具有应用价值。

一、PEWS的发展与现状

    20世纪90年代，对疾病认识的深入促使许多学者致力于探索住院患者从普通病房转入重症监护病房前疾病恶化的征象，尝试对可能发生的危重病情进行早期预警。1997年，Morgan等应用简便的生理指标如心率、收缩压、呼吸频率、体温、刺激反应性来构成早期预警评分系统，评价普通病房住院患者发生病情恶化的可能性。Stenhouse等在总结早期预警评分的基础上，扩大对血压变异的参考，增加对尿量的测定，修订出改良的早期预警评分。Subbe等在改良的早期预警评分对病情恶化风险的早期评估作用的基础上发现，体温变化与病情恶化风险的相关性较其他生理指标低。

    有学者在此基础上继续进行改良，2004年，Rees和Manno在已有基础上提出患者风险评分系统，排除了不常测量的尿量，通过对中枢神经系统反应、呼吸频率、脉率和收缩压进行评分，将其应用于急诊室评估患者发生病情恶化的可能性。随着**早期预警评分的发展，针对儿童的早期预警评分也逐渐发展起来。相关文献报道，儿童发生心肺功能衰竭的常见原因为呼吸衰竭（61％）和休克（29％），对两者发生的早期监测能够有效降低高风险事件的发生。2005年，Monaghan根据**早期预警评分最早提出PEWS：从呼吸、心血管状态和精神行为三方面根据异常程度按0～3分进行评分。呼吸频率是疾病恶化前最常见的呈现异常的指标，受休克、疼痛、心力衰竭、呼吸道感染、药物使用和中毒等临床状态的影响，是心力衰竭预测和收入重症监护病房的重要的指标。对呼吸频率的监测能够早期明确干预时机，有效降低后续心肺功能衰竭的发生率；微循环异常与组织氧合降低密切相关，是多器官功能衰竭的早期过程，包括判断皮肤颜色及毛细血管充盈时间（CRT）等多种手段可以对微循环状态进行评估，早期对休克进行诊断；精神反应或神志状态不仅包含颅脑疾病对神经系统的影响，也包括全身或局限性疾病导致的神经系统功能障碍，儿童意识水平改变被认为是休克的早期表现。   

    Monaghan为简化评分过程，避免PEWS的应用增加临床负担，使用容易接受的简易生理指标进行评定。以呼吸频率、呼吸做功及氧气治疗水平判断呼**能状态；通过判断皮肤颜色和CRT，对循环状态作出初步判断；结合儿童特点的精神行为评定对患病个体的神经系统功能状态作出初步评估。此外，尚包括雾化频率和术后呕吐两项附加评分项，但由Skaletzky等在改良版本中删除，故改良后的PEWS分值范围为0～9分。2007年，美国亚特兰大儿童医疗保健协会开始将PEWS应用于普通病房及急诊室。随着重症监护技术的发展，院间转运开展的日渐频繁，对重症患儿院间转运风险进行评估的需求逐渐凸显。2008年，一些医疗机构的儿童转运团队在PEWS基础上增加危重患儿在转出医院或者转运途中可能采取的治疗措施，改良为早期的TPEWS，将其应用于重症患儿转运。2012年，继续对TPEWS进行改良，增加通气方式、血压、血管活性药物、双水平持续正压通气（BiCPAP）、是否液体复苏等指标，细化对神经系统、循环系统和呼**能的评估，从而形成目前的TPEWS。TPEWS较为全面地涵盖了对患儿呼吸、循环及神经系统的评估，与PEWS相比较，增加了多项目前重症患儿常常采用或者转运过程中可能采用的治疗措施作为评估指标，较全面地反映了转运环境，将PEWS的使用范围扩大至重症患儿转运。考虑到TPEWS评分中包含了所有PEWS的评分指标，某种意义上看，TPEWS可以取代PEWS作为通用的早期预警评分，能够应用于普通病房、急诊室及危重患儿转运。

二、各种儿童早期预警评价指标的主要方法

    1．PEWS：各项研究对PEWS进行验证，得出特定的分值截断点其综合敏感度和特异度最高，但不同的研究认为其截断点、受试者工作特征（ROC）曲线下面积、敏感度和特异度有差异。Tucker等验证PEWS分值≥3分时，预测病情变化有90.2％的敏感度和74.4％的特异度，其ROC曲线下面积为0.89。Skaletzky等的研究认为以2．5分为界，其敏感度为62％，特异度为89％。其ROC曲线下面积为0.81。亦有研究认为，在截断分值为1分时，其敏感度为79．8％，特异度为65．2％，ROC曲线下面积为0．79。因此，PEWS对预测病情可能变化的综合信度和效度较好   

    2．儿童早期预警系统评分和床旁早期预警系统评分：

通过专家论证方式从47项常见生理指标中筛选出16项指标（心率、呼吸频率、氧气治疗水平、意识水平、收缩压、氧饱和度、CRT、体温等）构成的儿童早期预警系统评分，由Parshuram通过绘制已有16项指标区别患儿与正常儿童能力的ROC曲线，排除了敏感度和特异度相对较低的指标，改良出床旁早期预警系统评分。一项对多种儿童预警评分的分析认为，PEWS和床旁早期预警系统评分在截断点为5分时，其ROC曲线下面积分别为0.85和0.73，敏感度分别为86.6％和74％，特异度分别为72.9％和61.5％。Seirger等的研究认为在截断分值为3分时，其ROC曲线下面积均为0.82，敏感度均为78.3％，特异度分别为72.7％和72.3％。与PEWS比较，床旁早期预警系统评分信度和效度有优势，但其评分项目多，且包含血压、经皮血氧饱和度此类急诊室及普通病房不常监测的指标，限制了使用范围，易增加临床负担。

    3．儿童先期预警评分和C&VPEWS：儿童先期预警评分使用呼吸频率和呼吸做功、血氧饱和度、体温、CRT和意识水平构成，用于急诊室对患儿进行评估；C&VPEWS（cardiff and Vale Pediatric Early Warning System）通过专家筛选的方式，以气道威胁、保持血氧饱和度＞90％的氧气需求量、呼吸频率、呼吸运动的观察、心率、血压、意识水平、其他医护关注的临床状态为参数。两者除提出该评分的原始文献外，均未见对其信度和效度进行验证的报道。原始文献中，Egdell等认为PAWS评分在截断点为3分时，其敏感度和特异度分别为70％和90％，ROC曲线下面积为0．86；Edwards等认为C&VPEWS在分值截断点为2分时，其敏感度为69．5％，特异度为89．9％，ROC曲线下面积为0．86。因两种评分系统并未广泛应用，缺乏对其信度和效度的研究，其临床应用价值有待验证。

三、PEWS的应用

    1．在住院患儿病情评估中的应用：有文献报道，住院患儿心肺功能衰竭发生率为0．7％～3．0％。早期发现可能发生心肺功能衰竭的住院患儿有助于降低普通住院患儿心肺衰竭发生率，减轻可能发生的不良后果。通过PEWS对住院患儿进行分值评定后，根据分值从低到高分别采取以下措施：（1）通知责任护士，增加观察频率；（2）责任护士通知主管医师，回顾并*治疗方案；（3）呼叫转运团队。Skaletzky等的研究发现，PEWS评分≥2.5分时，对预测普通病房住院患儿病情恶化有62％的敏感度和89％的特异度，能够协助普通病房医护人员确定患儿所需的观察间隔。通过PEWS对患儿的评分，根据已确定的各分值界限，能够有效明确住院患儿当前治疗是否恰当，早期*所需治疗。Akre等认为，当PEWS总分≥4分或有单独项分值为3分，该评分系统能够提供＞11 h的预警时间，提供充裕的时间促使医疗团队早期*治疗方案或者转移至有条件的重症监护病房（包括上级医院）。PEWS在普通病房能够作为治疗效果评估工具，在早期阶段甄别需要干预的患儿，避免因识别时机过晚或治疗不当导致病情恶化的不良后果。有文献报道，超过60％的患者入住重症监护室前8h已经能从各项记录中明确是否可能发生威胁生命的不良事件，对普通病房患儿可能发生病情恶化情况的监测显得尤为重要。Tucker等发现，PEWS评分≥3分时预测发生病情变化的敏感度为90．2％，特异度为74．4％，可为住院患儿收入重症监护病房提供参考。作为预测病情恶化可能性大小的尺度，早期发现可能发生病情恶化的患儿，及早转入重症监护病房，减小需对普通病房患儿进行抢救的可能性。

    2．PEWS在急诊室的应用：儿科疾病具有起病急，变化快，急诊量多的特点。在急诊室短时的接诊过程中，如何对患儿进行高效、准确的分流是许多儿科急诊医生思考的问题。简单使用主观经验往往不能对患儿病情进行准确评估，Chamberlain和Pollack发现在儿科急诊患儿中，25％的收入院决定是错误的，从儿科急诊回家的患儿中亦有超过1％的决定是不恰当的，在急诊室对患儿进行正确分流显得尤为重要。Bradman和Maconochie发现PEWS在分值＜2分时，对判断患儿病情稳定，无需人住重症监护室有较高特异度，降低了主观判断可能出现的偏差，能够减少非重症患儿入住重症监护病房，提高重症监护病房的利用率。　　　　　

Breslin等通过一项在急诊室进行的前瞻性研究发现，收入院的急诊患儿PEWS评分＞3分者较PEWS＜3分患儿有超过两倍的需要收入重症监护室。PEWS能够作为急诊室医务人员对患儿进行不同分流的参考，帮助确定患儿是否需入住重症监护病房，提高急诊室医务人员对患儿进行不同分流的信心和准确度。目前，国内已有学者提出将PEWS应用于儿科急诊预检分诊，但在一项针对PEWS在儿科急诊室预检分诊中的应用研究中，发现其作为预检分诊工具的敏感度偏低。Breslin等认为可能由于用药和医务人员的干预的作用，影响了PEWS作为预检分诊工具的敏感度。因此，PEWS在急诊室预检分诊中的应用还有待研究。

    3．PEWS在危重患儿院间转运中的应用：院间转运是危重患儿接受更高水平治疗的必经步骤。受当前基层医院条件、设备和技术的限制，基层医院对患儿疾病状态的辨识能力较上级医院有明显差距，其对患儿疾病状态的主观判断往往不能准确反映病情恶化可能性，TPEWS可建立与上级医院通用的院间沟通语言，形成连续的诊疗过程对危重转运患儿的预后有积极意义。TPEWS能够对危重患儿的病情风险进行预测，给接诊人员以启示，确定合适的转运时机与所需配备的转运设备，在转运团队到达前对转出医院远程指导，缩短转运团队评估病情耗时，改善患儿转运前状态，有效降低转运过程风险。转运过程受患儿原发疾病状态、转运路程、转运团队素质和转运过程中不良事件的影响，具有较大风险，建立有效的转运过程质量控制体系，能够最大限度地降低危重患儿转运风险。TPEWS作为能够对患儿病情恶化可能性进行有效评估的工具，在转运过程中的应用能够早期发现各种危险因素对患儿疾病状态的影响，促使转运团队进行有效干预，真正将救护车单元变为移动的重症监护病房。转运患儿到达接收医院后，可能由于转运团队的有效干预，病情已趋于稳定。对病情的再判断有助于指导住院患儿收入科室。Petrillo—Albarano等对100例转运患儿进行研究发现，82％的患儿经过转运团队的处理后TPEWS评分≤2分，仅少数患儿需要继续收住重症监护病房。TPEWS评分为危重患儿到达接收医院后的去向提供了参考。

资料来源：

左超，祝益民．儿童早期预警评分的临床应用进展．中华儿科杂志，2014，52（9）：712-714．