儿童皮肌炎的诊疗进展

    儿童皮肌炎(juvenile dermatomyositis，JDM)是常见的儿童炎性肌病，是一种特发性弥漫性多系统自身免疫性血管病变，以近端肌无力和特殊皮疹为特征。调查显示，JDM平均发病年龄以7岁左右为高，且女孩发病率高于男孩。该病临床表现多样，主要累及皮肤、肌肉、胃肠道，多伴有特征性的皮损。与**皮肌炎相比，JDM有其自身特点，更易引起钙质沉着，预后较**皮肌炎好。目前糖皮质激素仍然为初始治疗的基础，激素联合免疫抑制剂可减少激素用量及相关不良反应。难治性、反复性JDM可选用静注免疫球蛋白、血浆置换和自体干细胞移植等治疗。早期诊断和合理治疗至关重要，不但有助于提高JDM患儿的生存率，而且还会使其获得良好的生活质量。

一、JDM诊断标准

    目前，JDM的诊断基本上仍然依据Peter和Bohan在1975年提出的标准，但随着时间推移，临床实践的不断变化，很多医生不再使用肌电图和常规肌肉活检，而选择核磁共振成像(MRI)技术，主要是由于MRI无创、适用年龄宽、简单而依从性好、敏感度高、准确的肌群定位和整体评价适用性好。临床研究提示，MRI对判定JDM肌群损伤和活动性具有一定价值，在显示JDM肌肉异常的符合率上，MRI更具优势，大有取代肌电图和肌肉活检的趋势。MRI检查主要表现为肌肉水肿，短时反转恢复序列和脂肪抑制T2WI序列高信号。

    儿童关节炎和风湿病协会(CARRA)修订了Peter和Bohan标准，传统和修订的JDM诊断标准：①典型的皮肤损害，即Heliotrope疹和Gottron征；②近端肌群对称性、进行性的肌无力、肌痛、肌压痛，可伴吞咽困难及呼吸肌无力；③血清肌酶升高，尤其以*肌酸酶最有意义；④肌电图呈肌源性损害；⑤肌肉活检符合肌炎病理改变；⑥MRI肌炎证据。CARRA认为确诊JDM应包括，①加上②～⑥中的至少3条；可疑皮肌炎①加上②～⑤中的2条；若患者有皮肌炎的特征性皮损持续2年以上，红斑处皮肤病理符合皮肌炎病理改变，无肌无力，无吞咽困难，肌酶、肌电图和肌活检均无异常，可诊断为无肌病性皮肌炎。

二、JDM分型

    临床上将JDM分为3个亚型：Banker型(致死型)、Brunsting型(良性型)和暴发型。为了便于病情观察，也有人提出了另外一种JDM分型法：①经典型JDM：典型的皮疹和近端肌无力，对激素和抗风湿药有效；②重叠综合征样JDM：临床表现类似经典型JDM，但疾病早期多发性关节炎症状明显。面部或四肢末端可呈现硬皮病样外观，提示预后较差；③血管病变／溃疡型JDM：病情重、皮损严重且广泛(超出四肢伸侧、眼睑)，常出现严重的甲周毛细血管病变和网状青斑，早期皮肤溃疡和胃肠道溃疡的危险性大，皮肤钙化的发生率高，治疗反应较差。肌肉和皮肤活检显示有明显的微血管病变；④无肌病性皮肌炎：具有典型的皮损但缺乏肌无力或肌损害的临床和实验室依据。早期可有轻度的肌酶升高(如ALT／AST或醛缩酶，无肌酸激酶升高)。MRI显示确实存在亚临床肌炎。

三、临床表现

    1．皮肤症状：通常为JDM的首发症状，典型的皮损为以上眼睑为中心的紫红色水肿斑和Gottron征：表现为掌指，指(跖)关节伸侧、膝、肘关节伸侧及内踝对称融合的紫红色斑，伴或不伴水肿，可有少量鳞屑。有些患儿皮损广泛，累及面部、肩胛、上**v字区等曝光部位。还可见甲周红斑、毛细血管扩张，雷诺现象等，少数严重病例可出现皮肤溃疡。

    2．肌肉病变：通常累及横纹肌，任何部位肌肉皆可受累，但以肢体近端肌群及颈前屈肌为甚。常表现为对称性渐进性肌无力、肌肉疼痛或压痛。咽肌、食管肌肉无力时，出现构音困难及吞咽困难，比较少见，但表明病情较重。如未得到及时治疗，可导致运动功能障碍和残疾。

    3．消化道：常见亚临床或轻度病变，因为有血管病变，可有大便潜血阳性或肉眼血便。少数患儿可出现胃肠道溃疡或穿孑L。另外可出现腹痛、腹泻、便秘及肠吸收不良等。

    4．肺部病变：JDM合并肺间质性病变比较少见，常提示病情严重。通常隐匿起病，表现为慢性干咳、逐渐出现进行性呼吸困难；急性起病者多表现为发热、干咳、气促、发绀，最终导致呼吸衰竭。

    5．钙质沉着：也是一个JDM特征性标志，多发生在JDM晚期，可发生在全身任何部位，常见于皮下组织或肌腱，表现为小结节、深在性肿块或斑块，沉积在皮下，形成硬性结节影响运动功能，能引起肌肉挛缩或形成溃疡，可继发感染。常提示有未控制的慢性炎症，代表病情较严重。
四、JDM治疗

    激素仍然是治疗JDM的首选药物，是初始治疗的基础。典型JDM药物治疗的基本策略是激素联合免疫抑制剂。初始治疗使用一线药物泼尼松、甲泼尼龙和甲氨蝶呤等。典型病例基础治疗使用最多的是激素和1种免疫抑制剂，而不管疾病严重与否，后者最常用的是甲氨蝶呤。对于难治性皮肌炎、甲氨蝶呤反应不佳、初始治疗疗效不好的低龄患儿或有不良反应者，治疗可采用激素联合静脉注射免疫球蛋白、环孢素A等；或环磷酰胺、麦考酚酸酯、他克莫司和利妥昔单抗或肿瘤坏死因子α拮抗剂等。另外，JDM的治疗主要为经验性治疗，有些治疗可能会造成严重的并发症，因此，治疗前诊断的正确性尤为重要，适当的卧床休息亦很重要，在炎症急性期应避免剧烈运动，急性期过后应尽早进行积极合理的康复锻炼，以尽可能恢复功能，避免肌肉萎缩；给予高热量、高蛋白、含钙丰富的饮食、保护胃黏膜以及适量补充维生素D，以减少骨量丢失和骨折发生。

    1．激素：主要为泼尼松或甲泼尼龙，应根据疾病的严重程度早期足量使用。因其广泛的抗炎和免疫抑制作用，在皮肌炎累及重要脏器及合并危重症的治疗中具有不可替代的作用。用法尚无统一标准，通常初始治疗，根据病情按体重给予1～2 mg／kg·d，最大用量60 mg／d，晨起顿服，严重者可分次服用。肌酸激酶基本恢复正常及临床肌力改善后可以开始缓慢减量，一般按每2周减初始剂量的10％调整，直至最小维持剂量(不低于生理替代剂量)。对于发病急、病情进展迅速或出现吞咽困难、发声困难、心肌受损或严重问质性肺炎时，可使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗10～30 mg／kg·d(最大量1g／d)，连用3 d，待症状缓解后改为口服激素，用法同上。对激素治疗无效者，首先应考虑诊断是否正确、初始治疗时间是否过短或减药是否太快所致，是否出现了激素性肌病。

    2．免疫抑制剂：免疫抑制剂首选甲氨蝶呤，其不仅对控制肌肉的炎症有帮助，而且对改善皮肤症状也有好处。使用途径包括口服或皮下注射，建议剂量为每周10～15 mg／m2。早期使用可提高疗效、改善预后、减少钙化，并可减少激素的用量和使用时间(平均减少10个月)。甲氨蝶呤的主要不良反应有肝功能受损、骨髓抑制、口腔炎等。用药期问可同步服用叶酸避免口腔炎发生，定期检查血常规、肝功能和肺功能(特别是弥散功能)。激素抵抗、甲氨蝶呤治疗无效或伴肺间质病变者，建议使用环孢素A，用量为3～5 mg／kg·d，分2次口服。也有个别报道用麦考酚酸酯和他克莫司治疗难治性JDM，能够改善皮肤病情、降低整体疾病活动以及减少激素用量和不良反应。

    3．丙种球蛋白：对药物反应不佳或不能耐受其不良反应者，可静脉注射丙种球蛋白，其机制是抑制B淋巴细胞产生自身抗体，抑制T淋巴细胞介导的细胞毒作用，改善血管壁病变。目前没有统一的用法，一般为400 mg／kg·d，连用3～5 d，间隔3～4周，治疗4～6个月。

    4．生物制剂：近年来，生物制剂靶位治疗在儿科风湿病领域已逐步应用，主要用于重症、难治性JDM的治疗，并取得了一定的疗效。这类制剂主要有肿瘤坏死因子单克隆抗体、抗B细胞单克隆抗体(rituximab，RTX)和阿巴希普等。目前尚缺乏多中心随机对照研究证据的支持。

    5．血浆置换：有文献报道难治性皮肌炎、重症皮肌炎使用免疫抑制剂无效者或复发性病例，可考虑行血浆置换治疗，目的是清除血液循环中的抗体和免疫复合物，缓解皮肌炎症状。目前，在缺乏临床研究证据支持有效及排除严重不良反应的情况下，一般不推荐血浆置换疗法的应用。

    6．自体干细胞移植：对于抗多种免疫抑制剂的极其严重患儿，可以行自体干细胞移植。已有报道证实，自体干细胞移植使2例严重、难治性JDM患儿得到持续、显著缓解，并认为自体干细胞移植是难治性JDM的低毒性治疗选择。

    JDM累及内脏器官少，合并肿瘤机会小，其预后较**皮肌炎好。特别是激素应用后，JDM的预后改善更为明显。但就目前来说，JDM的诊治仍然是一个巨大的挑战。早期准确诊断和快速建立合理治疗至关重要，不但有助于提高JDM患儿的生存率，而且还会使其获得良好的生活质量。

资料来源：

李增刚，高敏，杨森．儿童皮肌炎的诊疗进展．中华皮肤科杂志．2015，48（6）：442-444．