2013-01-15 

 编辑：环球医学 贾朝娟 

 关键词： 事业单位，公立机构，公立医院  

   

我们在之前的《医生，你渴望"自由"吗？（之一）》中探讨了就职于体制内外医院的的差别以及体制性改革滞后造成医改的种种尴尬，下面将探讨公立医院单位的"事业性"要不要存在？国外有哪些可以借鉴的经验？以及公立医院应该怎样改革？。

三、医院单位的"事业性"有存在的意义吗？

从表面上看，事业单位确实是一个中国特有的概念，国外的概念不是这样划分的。在境外的体制中，一般将社会组织划分为三大类部门，第一类部门是政府，第二类部门是企业，第三类部门是指非营利组织。

国务院1998年颁布的我国《事业单位登记管理暂行条例》中描述，事业单位指的是国家为了社会公益目的，由国家机关举办或者其他组织利用国有资产举办的，从事教育、科技、卫生等活动的社会服务组织。从该法律定义我们可以看出事业单位应有几个特点： 第一、公益性目的。事业单位是国家为了社会公益目的举办的； 第二、举办主体为政府。事业单位是政府或其代理机构利用国有资产举办，而不是利用社会资产或私有财产举办； 第三、活动领域的社会事业性。事业单位主要从事教育、科技、卫生、文化与体育等活动； 第四、组织属性为社会服务组织。事业单位主要为社会提供公共服务。

在中国，"事业单位"无处不在，全国共有126万个。从近年来人们的讨论中感觉这些事业单位似乎已经渐渐失去其事业性 "公益"的面貌，除了在乘公共交通时还尚存些公益性的影子。

尽管《事业单位登记管理暂行条例》对事业单位给出了明确的定义，但由于现实中长期把"以经济发展为中心"的观点错误地应用在了公共领域，导致了社会对事业单位认识的误区和各种地位的不明确。

中国政法大学研究生院副院长李曙光认为，在世界各个国家没有看到类似中国这么大数量的事业单位，而且事业单位不仅在我国的宪法当中地位不明确，其在市场的交易过程中地位也是非常不明确的。类似的问题是我们公立医院的法人地位问题也没有明确，例如公立医院进行股份制改造以引入社会资本，实际上已超出医院管理者作为代理人所应拥有的权限，也与公立医院的性质相悖。国家出于缓解财政压力的需要，允许事业单位创收。而对于创收活动的内容、收入比例以及用途，几乎没有任何限制，创收收入大量转化为员工收入和福利，已经形成的部门利益和个人利益结构在改革中很难被打破。所以医改要从体制上改革困难重重，因为医院等事业单位在市场当中、在我们社会当中究竟是什么法律地位，根本没有弄清楚。在立法过程当中，一些外国专家问，你们这个事业单位借钱不借钱、负债不负债，不还债怎么办？医疗体制改革非常大的障碍就是我们的事业单位改革在相当长一段时间内根本就没有动，近几年才刚刚在起步。大部分事业单位改革难的原因实际上都是法律定位不明确。一些似是而非的"经济"观点直接影响到中国事业单位的改革方向和路径选择。经济发展是前提，但是事业单位的地位必须明确，否则一定会偏废其公共事业的建设。

国家机制与政府组织、市场机制与企业组织，是现代社会解决管理和发展问题的两套基本的组织机制。实践证明，这两套组织机制尽管是社会进步和经济发展不可或缺的，但又都存在着很大的局限性，即政府失灵和市场失灵。

教育、卫生、文体娱乐等服务是全民的基本需求，它关系到人民的生活质量与福祉，关系到国家的稳定与发展，因此，保证这些公共物品或准公共物品的提供，保证全民享受基本的公共服务是政府的首要责任之一。然而，各国的历史经验已经表明，市场经济的最大功能是充分激发人创造财富的欲望，利用市场有效配置资源，从而提高效率，最大程度地创造社会财富。但是市场经济的局限性在于，市场并不能为购买不起产品的人提供服务，因此，穷人往往在激烈的市场竞争中逐步边缘化，并无法通过市场满足其基本需求。另外，市场经济还存在契约失灵的现象。一些产品存在消费者与提供服务者之间信息不对称，作为追求利润最大化的服务提供者，很容易利用信息不对称来欺骗消费者，牟取暴利。如，幼儿园很容易利用购买者不是直接消费者的特点，欺骗购买者，牟取暴利。因为，消费者是年幼的孩子，他们还不懂得如何评判服务质量，而购买服务的是他们的成年父母，但他们却不是直接的消费者。同样的，对于医疗服务来说，虽然患者是直接的消费者，但由于医疗服务的专业性使他们显然不具备完全自主选择和决策医疗服务的能力，而是必须在医疗服务提供者的指导下来选择，这也会造成市场失灵现象。在市场无法提供或提供不好的情况下，就需要通过另外一些制度安排来保证基本服务的提供或服务的质量。例如，通过政府或非营利组织来提供公共物品或准公共物品，弥补市场机制的不足。

国内一种比较流行的说法认为事业单位是计划经济的产物，似乎只有实行计划经济才有事业单位，实行市场经济就不存在事业单位。计划经济靠计划来配置稀缺资源，市场经济靠市场来配置稀缺资源。计划经济和市场经济都只是配置资源的方式。正如市场经济不是资本主义所特有，计划经济也不是社会主义所特有一样，事业单位也不该是计划经济所特有。西方市场经济国家也有大量的公立学校、公立医院、公立图书馆、公立博物馆等，之所以由国家来设立这些公立机构，主要原因并不是政府不放开市场，而是"市场失灵"的必然结果。

在市场失灵的情况下，人们首先想到的便是政府。根据一般经济学理论，市场失灵证明了政府干预的必要性。因此，提供公共产品的任务应由政府承担。然而，正如布坎南所说，市场的缺陷并不是把问题交给政府去处理的充分条件，政府与市场一样存在缺陷。政府也存在着"政府失灵"。

"政府失灵"是韦斯布罗德在1975年根据主流经济学原理对第三类部门的存在所作的开创性说明。首先，政府提供公共产品的决策是一种政治性的决策。政府的行动要取得多数人的认同就必须在提供公共产品时满足人们的平均需求和偏好，因此，无法对少数人的需求和偏好作出反应。这样，政府在提供公共产品问题上就存在诸多缺陷，第一，公共产品提供的种类不够。政府提供的服务和公共产品总是普遍的、统一的，这样才能满足占大多数人的需求。第二，公共产品提供的短期效应。政府官员也具有"经济人理性"，为了在短暂的任期内作出政绩，以获得升迁的机会，他们往往倾向于关注短期问题，提供一些投资少，见效快的短期公共产品，而那些耗资大，见效慢的长期公共产品很难由政府来提供。第三，公共产品提供的不适当性。信息不完全是市场失灵的重要原因，但政府也不能幸免。有时政府也同样无法获得准确的信息，或者要获得准确的信息需要的成本太高。于是很有可能公众最为需要的公共产品供给不足，而需求较少的公共产品却供给过量。其次，政府行为受到一系列法律的约束，受到各种社会势力的牵制，而且政府组织的官僚作风、体制僵硬、机构膨胀、运行效率低下等都会造成资源配置的低效和浪费。还有，政府对社会经济管理经常缺乏明确的利益主体和责任主体。因为政府是由具体的官员组成，作为自然人的政府官员可以期待他们"大公无私的人民公仆"形象，但他们仍是"理性的经济人"，也会为个人私利所左右，也会有假公济私，滥用职权。

政府失灵和市场失灵很好地解释了第三类部门作为市场和政府之外制度形式存在的必要性，公共产品的性质及第三类部门的优势使得产品和服务由第三类部门来提供显得更有效。在韦斯布罗德看来，任何消费者都有对公共产品的消费需求，市场、政府和第三类部门都是满足这些需求的手段，三种类型可以相互补充。

为了保证绝大多数弱势人群都能够享受基本的公共医疗服务，单靠市场、单靠政府或者单靠非营利部门都是不能实现的。事业单位也好，非营利组织也罢，显然起着不可缺少的作用，而且更应当看到，仅凭第三类部门自己的力量是远远不够的，必须有政府的介入。特别是在非营利部门比较落后的发展中国家，还需要依靠公立机构来提供基本的公共服务以弥补市场的不足和非营利部门的不足。

所以，实行计划经济需要有事业单位，实行市场经济同样也需要有事业单位。今后的公立医院何去何从，就看我们对公立医院的事业性如何定位，政府干预的成分有多大！

四、国外有可以借鉴的经验吗？

很多人在讨论国外经验的时候发现，在国外 "事业单位"并不是作为独立的部门类别而存在，但这并不意味着西方国家就没有这类机构的存在。

国外的公立学校、公立医院、公立图书馆、公立博物馆、公立科研机构具有非常典型的"事业"性。在西方国家，公立机构都是国家为了公益目的举办的，也是政府利用国有资产举办的，并主要提供教育、卫生、文体娱乐、社会福利等方面的公共服务。例如，美国的公立中小学、州立大学和联邦医院、县图书馆，英国的公立医院与公立中小学，日本的公立医院、公立学校和国立大学等，这些机构无不是政府利用国有资产举办的，为公众提供教育、卫生、文化、体育等公共服务的社会组织。那么，与中国的"事业单位"相比，区别在哪里呢? 其实很简单，在中国将这类机构统称为"事业单位"，在法律上都属于事业法人，而且国家成立了专门的事业单位登记管理局，统一负责所有事业单位的登记注册等事项，并颁布了专门的事业单位登记管理条例。尽管各类事业单位由相应的政府业务机关分别管理，但国家制定有统一的事业单位人事政策、财务管理政策等。也就是说，中国对公立机构采取了一种统一的管理模式。相反，西方国家主要采取分散管理的模式。各类公共服务机构分别由各自的业务机关指导或监管，国家并没有对这类机构实行专门的统一登记政策，也没有制定统一的人事、财务等政策。因此，在西方的概念中，并没有也似乎不可能有一个相应的名称可以概括这类组织。

需要注意的是，西方国家不同类型的公立机构差别太大，而且"公立机构"本身是有很大歧义的。不同学者对"公立机构"概念的理解有很大差别。有的学者甚至认为公立机构包括政府和非营利部门，因此，人们通常在使用"公立"概念时，是在某类机构前加上"公立"的字样，例如公立医院、公立学校。这样，含义才比较明确。中国一般就是冠以"人民"两字，人民医院、人民邮政等等。学术界通常也是分门别类研究公立学校、医院、社会福利机构等问题，较少抽象地研究笼统的公立机构问题。这也是中国事业单位的研究难以与国际主流研究接轨的原因之一。

如果一定要在西方的语境中找到一个与中国事业单位相对应的名词，"公立机构"或"公共服务机构"的概念或许还算匹配。但在西方世界里要找到像中国公立医院这样自负盈亏，自我发展的"公立医院"是不可能的。

五、公立医院应该怎样改革？

国外的医疗体制大致有三种：英国、加拿大等国的国家卫生服务模式；德、法、日等国的社会保险模式；美国的商业保险模式。中国新医改无论借鉴哪种模式或是综合各家的长处首先要搞清楚目前的公立医院"事业单位"该怎么改？

中国的公立医院伴随着经济改革的发展取得的成效是大家可以看到的。除了医院的基础建设和人才培养同30年前相比已不可同日而语，政府还赋予公立医院经营管理权、机构设置权、用人自主权和分配决定权，公立医院内部管理的自主性程度大大提高了，因而医护人员的积极性也调动起来了。实际上政府放权就是为了减轻政府财政负担，公立医院从"事业单位"的全额拨款，逐步改为差额补助，到现在的自收自支。一大批科研机构也开始"找米下锅"。从这个角度看，似乎打破了政府对公立医院的垄断地位，允许民间力量举办各级各类的私立医院。

然而，公立医院30年的改革历程与整个中国卫生改革所取得的成效与社会的预期还存在很大的距离，其中"看病难，看病贵"问题尤为突出，甚至比改革前还要严重。民众和学术界对教育和卫生体制改革的进展表现出了较大的不满，甚至有学者悲观地认为中国卫生体制改革基本失败。

近年来，中央对与民众切身利益相关的医疗卫生问题给予前所未有的关注。现在新方案已经出台了，各省级的实施方案也陆续出台，人们热切盼望新一轮的医改会带来新气象和新希望。我们可以这样假设，如果以往改革的最大成效是通过放权、搞活等一系列手段，调动了公立医院的积极性，是否在过度放权的同时，忽略了公立医院的"事业性"和公益性呢？或者说，公立医院偏离了公益目标是否违背了政府公平的作用？是否忽视了政府的监管职责呢？是否忽略了整个医疗市场良性竞争机制的建立，而制约了私立非营利性医院的发展呢？

国际的经验表明，政府分权的前提是政府和社会建立较强的组织和控制机制，能够从内部和外部对公营部门进行有效的引导和控制。即有公立医院赖以运行和发展的、明确的公共国有资产支撑体系和社会资本的有效补充，又有解决公立医院收入与公营部门组织以及内部利益分配的合理制度安排。否则，单纯为了弥补政府财政预算的不足而简单化地分权，其出发点就已经偏离了事业性单位的法律属性和社会责任，最终会导致管理混乱和秩序失控，而无法达到改革的目标。中国公立医院改革的30年也许可以成为国际公立医院改革的典型案例！

公务员部门现在很强调问责，在公立医院管理也是这样，在放权搞活的同时政府并没有建立起一套相应的公立医院问责管理制度。由于公立医院问责机制不健全，组织的公开透明度不高、治理结构不完善，公立医院贪污腐败的案例就增多，这也说明少数公立医院的行政负责人在政府分权的同时，得以利用组织获取的自主性，牟取组织自身的利益或个人的利益，国有资产不断流失。广大医生不断地呼吁和抱怨也绝非凭空想象。

没有强有力的问责，当然就很难有完善的以问责为导向的绩效评估机制，以至于事业单位片面追求组织内部的经济效益，而忽略组织的社会效益，其结果是服务质量不高、服务价格却不断攀升，公立医院失去公益性而使公平性受损。一位业内的人士毫不掩饰的表示："我可以很坦率地说，不要说对公立医院绩效评估，就是从国家到省一级的层面，也有人不愿意对公共卫生和投入产出进行评估，担心的是给自己自找麻烦！"当然，以前政府没有投入多少，也不需要什么细致绩效评估了。然而，医改以后政府是不是要加大对公立医院的投入？加大到什么程度？这些可都是国有资产，花的是纳税人的钱！问责、评估缺失或者无效，政府部门的监管力度怎能实现？监管力度有限、监管能力不断削弱，其结果是部分公立医院可以利用所有者、经营者与消费者之间的信息非对称，欺骗上级主管部门和消费者，牟取私利，甚至贪污腐败，不断偏离组织的公益目标。如果没有一种可行而有效的监管，公立医院趋利行为越改越烈！改革到最后，公益性依然不可能实现。

另一个必须面对的是医改如果不涉及公立医院旧的事业单位薪酬制度的改革，保障公立医院的公益性将无从谈起。因而，一些学者曾建议我国公立医院应尽快改变旧的事业单位薪酬制度和根据服务项目补偿支付医生基本工资过低的做法，大幅提高固定工资在公立医院医生薪酬中的比重。

然而，事实远没有那么简单。从国际上各国公立医院所采用的薪酬支付方式来看也主要有工资制( salary)和服务项目支付制( fee-forservices)两种方式，不同方式各有其优缺点。工资制的主要优点包括：不会诱导医生过多提供服务，有利于控制卫生费用，有利于提高合作水平，使医生更加关注医疗质量的提高，卫生财务规划相对容易，管理成本较低。缺点也很明显：医生工作的积极性难以体现，工资标准过低还会导致非法收入的产生或人员流失；无法激励医生节约成本和使用最有成本效益的治疗方案；医生提供的服务可能不足、有意识地选择治疗成本低的病人或尽量减少诊治病人数量。相比之下，项目支付制指医务人员根据提供服务项目的情况获得相应补偿。其优点在于操作简单，能较准确反映工作量，有助于提高服务的覆盖率和利用率等。缺点更是明显：会诱导医生过度提供服务，导致病人经济负担加重与卫生费用过快增长，管理成本也较高。 "医药养医"、"过度检查"无疑都和这种支付制度安排相关。

因此，不同薪酬支付方式均同时产生正向与负向的激励机制，使公立医院工作人员的行为并不总是与患者和( 或) 社会利益最大化的目标相一致，令人难以取舍。

国内学者陆荣强、徐爱军曾在一篇题为"国外公立医院治理结构特点及对我国的启示"一文中指出，在对医生薪酬主要实行工资制与主要实行项目支付制的国家，其卫生系统的平均绩效分别为0. 99 和0. 87。依此数据分析，从卫生系统宏观角度看，工资制为主略优于项目支付制为主。关键是工资的水平要足以体现医生的价值和社会公平！

医改之所以是世界范围的难题也许正是因为其制度安排上的诸多难以选择性！面对公立医院的旧的"事业"薪酬体制安排，中国的新医改将如何做出选择？在这一过程中中国医生的职业规划又能有什么样的选择呢?