前几天，科室误诊一例阑尾炎患儿，虽不是我的病例，但主管医生也算经验丰富，对阑尾炎也都保持了高度的警惕，可还是误诊了，后来出现了阑尾周围脓肿而转上级医院治疗。让我对阑尾炎又“心生恐惧”起来。这些天又复习了有关阑尾炎的内容：百度搜索：儿科急性阑尾炎或者儿童急性阑尾炎、不典型临床表现阑尾炎误诊学习相关帖子，其中下面几个较实用：http://medicaldb.haoyisheng.com/medicaldb/search/viewAllDisease.do?diseaseId=geytcnbsg4 临床上，明确的细菌感染证据：如血常规明显的异常和或CRP明显的升高；呕吐及腹泻常存在，但经验上不如胃肠炎（细菌性肠炎）表现的突出；腹痛的症状体征持续存在、且内科对症治疗几乎无效，均应高度警惕阑尾炎的可能。临床的困难可能在于，当我们面对小婴儿时，对腹痛的症状、腹部触诊压痛的判断还存在现实的困难，如何对这些欠配合的孩子有效观察值得我们研究。而且，实际工作中，不是自己管的病人，常在观察与判断、治疗调整、与家属沟通的积极上与主管医师有很大的差别，我们如何用制度或者流程来保证我们在诸如阑尾炎等“小病”的观察治疗上与病危患儿一样重视与连贯，还要我们结合自己科室的条件予以探讨、总结，达成共识后才能提高整个科室在阑尾炎上的诊断水平，减少误诊、漏诊、辅助检查不足及误治的机会。

    http://baike.baidu.com/view/1571229.htm

    http://www.lunwen55.com/lunwen-4746.html CT对阑尾炎的诊断应用越来越多，这个我在过去注意的不够。个人因其射线损害，对儿科阑尾炎的诊断中，必要性还是要排在超声之后，目前我们只对超声等相关检查后仍高度怀疑阑尾炎者有针对性的使用。但无疑，64排Ct的使用，给我们多了一种术前诊断阑尾炎的手段，应予重视，总结Ct诊断阑尾炎的经验与检查时机。

    http://www.fx120.net/disease1/200502/49296.html 文中提到：“没有并发症的阑尾炎从就诊到手术的时间为平均13.8小时，穿孔阑尾炎从就诊到手术的时间平均为24.3小时，脓肿形成者为24.3小时”。提示我们：阑尾炎的诊断时间应该以“小时”来计算，争取早一点注意、早一点检查、早一点会诊，如果仍有疑问，就早一点提出转院建议。文中提到的：“应充分利用急诊观察室可提高诊断准确率”的观点，值得我们重视。虽然基层没有观察室，但在临床怀疑阑尾炎时，结合自己的条件给予持续、规律、积极、有效的主动观察是有必要的。

    随之，把《内科疾病鉴别诊断学》及《实用儿科学》有关腹痛鉴别诊断部分学习一遍，真有温故而知新之感。

    为进一步警醒自己，接着以：儿童阑尾炎、误诊 纠纷为关键词百度一下，真是触目惊心，确实达到了警醒的效果，其中，最吸引我的是2年前那一例深圳发生的“一岁女婴死于阑尾炎”的纠纷了：http://zt.zsjdc.com/bbs/xhwz/

    发病5天，直到病危都不能明确阑尾炎的诊断。说明，阑尾炎确有其难以早期诊断的客观原因。临床上，阑尾炎就如肠套叠、川畸病、过敏性紫癜、麻疹、幼儿急疹、支原体感染、重症手足口病等一样，属于那种警惕下也难早期诊断的疾病之一。需要我们重新认识、反复学习、不断总结、时刻警惕。

    同时，律师在接受咨询时通常给予以下指导，可以给同行警醒，在自己工作中要有证据意识，有时侯没有尽到必要注意的误诊、漏诊也是要承担责任的。病人随时可以来告我们的，有时，也可能因为我们的一时疏忽而在几年后成为被告：

    1，第一时间到医院封存病历，防止修改。涉及器械的话，也封存。封存之前，先复印病历，特别要复印术前你签字的手术知情同意书。留下医院投诉部门的电话。
    2，找医疗纠纷专业律师或神经外科医生朋友，审查病历里的过错，初步判断胜诉的几率。
    3，如果医院问题很明显，你可以先和医院协商解决。他们或许同意给你一万以下的补偿。一万以上一般要诉讼解决，医院不会同意。如果你去医院交涉，和任何人的交谈都要录音。或许医生不小心就口头承认了部分问题确实有毛病。那就是可贵的证据。一定要从现在起有高度的证据意思。和医院协商的正规程序是你先写个书面的投诉意见，医院可能在1各月内书面答复。大多的答复都是拒不承认有任何过错，但这个书面里辩解的内容，能提供给律师主攻的方向。如果你的问题，很可能医院过错不大，给你万元的补偿最好接受，不要轻易的进入诉讼程序。
    4，如果正式的到法院诉讼，最好找个专业律师代理。起诉的案由千万不要追究医疗事故，而要按照医疗损害。用最新的法律 侵权责任法 来起诉。案件受理后必须鉴定，医院要申请医疗事故鉴定，而你必须申请医疗过错的司法鉴定，这个是整个案件胜诉的最关键部分。如果医疗事故鉴定没鉴定上，你不要怕，一般都鉴定不上，让你的律师争取让法院采信司法鉴定的结论，司法鉴定一般比较公平。
如果司法鉴定不认为医院有过错，或同行医生认为医院没有什么大毛病，那你也要想的通。这样的情况下，一般是医院遇到了技术上难题，大夫不万能。目前我们国家的医院提供的服务在我看来远远不合格，所以要医改。比如医疗纠纷的解决现在就很不公平。我们只有在把握比较大的情况下才能打官司。http://china.findlaw.cn/ask/question_18847902.html

    在丁香园网站搜索阑尾炎，感觉有必要重温的帖子总结如下：

    1. http://pediatrics.dxy.cn/bbs/topic/18105097?keywords=阑尾炎 不会请会诊的医生不是好医生---儿科搬运工。我也深以为然，而且，会诊以后，一定要按会诊意见完善相关检查及调整有关治疗，否则，责任自负啊！。我们前几天的一例阑尾炎误诊，就是因为我们的主管医师对会诊意见上要求“复查超声或者进一步CT”的建议未能执行，正好入院第二天症状减轻，又“善意”的担心“射线的损害”，以为等“病情反复”时再直接到外科或者上级医院作更好......结果，在第四天病情反复再请外科会诊时，外科以“为什么交待的检查没有作？”质问，病人家属也用“住院3-4天了，诊断不清楚，病情反复出现危险，你们谁负责？”来责问。让我们很是被动。

    2. http://pediatrics.dxy.cn/bbs/topic/4098340?keywords=阑尾炎 有几点应让我们更加重视：其一，就是各医院及儿内科，也应该把阑尾炎作为“启蒙教学对象”来统一学习，集中交流阑尾炎的误诊病例，指导阑尾炎诊断治疗中的注意要点，协调各交接班医师对可疑病人观察、治疗的连续性。其二，就是文中提到的：“积极观察”的定义：所谓积极观察是指病史和体征不典型病例的情况下采取的措施，患儿暂禁食，给输液，不用止痛剂，由同一医师每隔1-2小时观察症状和体征变化，并做血尿常规复查，包括C反应蛋白测定。一般有下列三种结局：（1） 在不少患儿确诊了腹痛系内科疾病所致，如上感、尿路感染、便秘以及糖尿病酮症酸中毒。给予相应治疗；（2） 少数显示腹腔内病变加重，需立即手术探查；（3） 余下的病例仍不能做出确诊，如征象逐步改善，可考虑急性非特异性腹痛的诊断。在积极观察过程中，需请示上级医师参与，John报道有经验的外科医师的诊断正确率可达97%，而年轻或低年住院医师仅为83%。 并且，完善必要的辅助检查，超声检查尽量使用腹部彩超（在医嘱上常规标注肝胆、脾、肾、胰、腹膜后），尽早请上级医师会诊除了必要的查漏补缺，还可以向家属显示我们对孩子的重视，现在，这个显得尤为重要。建议：对发热伴呕吐和或腹痛病人的“积极观察” 每隔1-2小时观察并记录症状和体征变化，应该列为科室常规流程。

    3. 牙医 在普通外科版的“小儿阑尾炎诊断中的个人体会” http://www.dxy.cn/bbs/thread/721629#721629 其中，各种检查儿童时的技巧，是儿科医师应该特别注意和积累的。最重视（不是只重视）的还是腹部的触诊。

    对于阑尾炎，感觉有几点需要我们重视：

    1. 思想上时刻保持高度警惕。这是减少临床误诊的基础。

    2. 重视与阑尾炎有关的症状、体征，如：精神食欲差，孩子往往看起来“有病”，表情痛苦，小幼儿常哭闹、不安、难以安抚，常见弯腰、曲屈侧卧，有时，精神食欲差可以是阑尾炎早期唯一的表现。精神食欲差作为严重问题的非特异症状，应该引起我们的进一步重视；阑尾炎常有呕吐，与胃肠炎的呕吐相比相对偏轻；阑尾炎也可有腹泻，相对于肠炎的孩子来说，症状偏轻、腹泻常不严重，但比胃肠炎患儿痛苦的时间更长，用内科抗感染对症治疗效果较差，只是要警惕肠炎继发阑尾炎可能；阑尾炎的腹痛常持续或进性加重，再或者反复腹痛、临床观察达4小时以上、用常规对症治疗效果较差。

    3. 有腹痛患儿，常规行超声（肝、胆、脾、胰、肾、腹膜后）、血尿粪常规、CRP等检查；能急查的就一定急查。血象及CRP明显增高时，应重视感染灶的判定。并重新认识CT在阑尾炎中的地位。

    4. 如果有发热伴呕吐和（或）腹痛、腹泻的患儿，进入“腹痛积极观察流程”：每1-2小时专业观察评价记录一次，尽快请上级医师或者相关科室会诊，完善医患沟通，完善相关检查，并反复腹部有效触诊。这在其他疾病也应该有相似的“积极观察流程”，如：单就以上症状来说，有时很难与早期的脑炎、肺炎、泌尿系感染等鉴别。

    5. 详细记录主要症状、体征的变化：如：发热、腹痛、呕吐、腹泻、精神食欲、腹部触诊、肠鸣音，同时检查记录相邻脏器情况，如：心、肺、肾区、腹股沟等。总之，我们对病人的重视、担心以及鉴别诊断的部分一定要在病历上体现出来，并且尽可能让家属能感受得到。比如:我们不能这边很“重视”，医嘱上却开着“二级护理”等等，病程记了很多，却没有关键的主要症状、体征的变化，都是应该注意并总结的。
    任何前人的经验都不是万能的，我们每一个人都应该积极的行动起来，不断的总结自己知道的误诊病历与经验，不断的学习相关的知识，重视与同事之间的交流与配合，不断提高自己对疾病的认识，并在临床实践中不断应用、体会、总结、提高。摘自：丁香园

 

学习了，受益匪浅！

<FIELDSET>
<DIV class=yyBox>
<H3>引用</H3>
<>原帖由&ldquo;<B>yaya</B>&rdquo;于2012-07-25 06:51:10发表<BR>非常好的一篇文章,确实小儿阑尾炎的不典型表现要警惕,我科现在就住着一个轮状病毒腹泻,但腹部出现液平,虽然考虑到阑尾炎可能,但未引起警惕,今天再看看这个孩子还有也得注意不典型胰腺炎,初期表现胃肠炎,我们遇到一例,腹痛5天时好时坏,给人迷惑很大,后来呕吐胆汁物,我随机抽了个淀粉酶和脂肪酶 ,一看非常高,赶紧用药,胰腺炎才好了.所以小儿腹痛一定要想到外科性腹痛</P></DIV></FIELDSET>您能把病历跟大家分享一下吗？

受益匪浅，谢谢了