亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病方案（２０１１） 卫生部新生儿疾病重点实验室　复旦大学附属儿科医院 作者单位　卫生部新生儿疾病重点实验室，复旦大学附属儿科医院　上海，２０１１０２ 通讯作者　邵肖梅，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｏ＿ｘｉａｏｍｅｉ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ １　亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病（ＨＩＥ）的医生资质 及必备能力要求 　　应当具备新生儿专业的主治医师及以上职称。①具备 进行神经功能评估（如意识状态、肌张力、原始反射、惊厥、 脑干体征等）的能力；②具备熟练掌握（并能具体指导团 队）亚低温治疗流程和复温流程的能力；③具备（并能具体 指导团队）对亚低温治疗期间监护指标及其临床意义有深 刻理解的能力。 ２　亚低温治疗新生儿ＨＩＥ患儿父母及监护人的知情告知 　　亚低温治疗新生儿ＨＩＥ是一种新的治疗方法，必须征 得患儿父母及监护人同意并应签署书面的知情同意书。医 生与患儿父母及监护人的谈话内容应记录在病程记录中。 医生应告知： 　●　目前多项高质量研究证据表明，亚低温治疗可以降 低新生儿ＨＩＥ的病死率和１８个月时严重伤残的发生率，但 远期效果不确定。新生儿ＨＩＥ患儿家长及监护人可选择， 也可不选择亚低温治疗，亚低温治疗中也可随时提出终止。 　●　适合进行亚低温治疗的新生儿ＨＩＥ是有标准的。 　●　亚低温治疗过程中，严密监测可能出现的不良反应， 包括①循环系统：严重心律失常、严重栓塞、严重低血压和 肺动脉高压；②血液系统：凝血功能异常和血小板减少；③ 呼吸系统：低氧血症；④代谢紊乱：低血糖、高血糖、低血钙、 低钠血症和高钠血症；⑤肝、肾功能损害；⑥皮肤：破溃、坏 死和硬肿。 ３　亚低温治疗新生儿ＨＩＥ的总体标准 　　亚低温有选择性头部亚低温（冰帽系统）和全身亚低 温（冰毯系统）２种方式。可根据临床应用经验选择，目前 没有证据表明哪种方式治疗新生儿ＨＩＥ临床效果更好。 目前尚无简易亚低温方式与冰帽、冰毯系统治疗新生儿 ＨＩＥ的疗效与安全性的对比研究。 　●　选择性头部亚低温使鼻咽部温度维持在３３．５～ ３４℃（目标温度），可接受温度为３３～３４．５℃，同时直肠温 度维持在３４．５～３５℃。全身亚低温使直肠温度维持在 ３３５～３４℃（目标温度），可接受温度为３３～３４．５℃。 　●　亚低温治疗最适宜在生后６ｈ内进行，越早越好。 　●　亚低温治疗时间为７２ｈ。 　●　亚低温治疗复温后至少严密临床观察２４ｈ。 　●　强烈建议出院后至少随访至生后１８个月。 ４　新生儿ＨＩＥ有以下情况不适合进行亚低温治疗 　●　出生１２ｈ以后。 　●　初始振幅整合脑电图（ａＥＥＧ，又称脑功能监测）监测 正常。 　●　存在严重的先天性畸形，特别是复杂青紫型先天性 心脏病，复杂神经系统畸形，存在２１、１３或１８三体等染色 体异常。 　●　颅脑创伤或中、重度颅内出血。 　●　全身性先天性病毒或细菌感染。 　●　临床有自发性出血倾向或ＰＬＴ＜５０×１０９·Ｌ－１。 ５　亚低温治疗新生儿ＨＩＥ的选择标准 　　胎龄≥３６周和出生体重≥２５００ｇ，并且同时存在下列 情况：①有胎儿宫内窘迫的证据；②有新生儿窒息的证据； ③有新生儿ＨＩＥ或ａＥＥＧ脑功能监测异常的证据。 　●　胎儿宫内窘迫的证据至少包括以下１项：①急性围 生期事件，如胎盘早剥或脐带脱垂或严重胎心异常变异或 迟发减速；②脐血ｐＨ＜７．０或ＢＥ＞１６ｍｍｏｌ·Ｌ－１。 　●　新生儿窒息的证据（满足以下３项中的任意１项）： ①５ｍｉｎＡｐｇａｒ评分＜５分；②脐带血或生后１ｈ内动脉血 气分析ｐＨ＜７．０或ＢＥ＞１６ｍｍｏｌ·Ｌ－１；③需正压通气至少 １０ｍｉｎ。 　●　新生儿ＨＩＥ诊断依据中华医学会儿科学分会新生 儿学组制定的新生儿ＨＩＥ诊断标准。 　●　ａＥＥＧ脑功能监测异常的证据，至少描计２０ｍｉｎ并 存在以下任意１项，①严重异常：上边界电压≤１０μＶ；②中 度异常：上边界电压＞１０μＶ和下边界电压＜５μＶ；③惊 厥。 ６　亚低温治疗新生儿ＨＩＥ临床实施 ６．１　临床实施前的准备 中国循证儿科杂志　２０１１年９月第６卷第５期·３３７· 　●　新生儿放置在远红外辐射式抢救台或暖箱中，优先 使用远红外辐射式抢救台。 　●　关闭远红外辐射式抢救台或暖箱电源。 　●　新生儿尽量裸露，除去新生儿身体部位一切可能的 加温设施。 　●　监测心电、氧饱和度、血压和体温，ａＥＥＧ监测脑功 能。 　●　建立动、静脉通路。 　●　完善治疗前检查：常规ＥＣＧ，血常规，ＣＲＰ，血气分 析，乳酸，血电解质（钠、钾、氯、钙），血糖，肝、肾功能，凝血 功能，头颅Ｂ超。 ６．２　温度探头放置的具体要求 　●　直肠温度探头：插入直肠５ｃｍ左右，并固定于大腿 一侧。 　●　鼻咽部温度探头：放置长度相当于鼻孔至耳垂的距 离，蝶形胶布固定。 　●　食道温度探头：放置长度相当于鼻孔至耳垂，然后向 下至剑突的距离再减去４ｃｍ，蝶形胶布固定。 　●　放置皮肤温度探头于腹部，监测皮肤温度。 　　特别提示　温度探头放置后应标记位置，作为操作后 无滑脱的检验指示。 ６．３　选择合适的冰帽或冰毯　冰帽应大小适中，覆盖头 部，应不遮盖眼睛；冰毯应大小适中，覆盖躯干和大腿。 　　特别提示　冰帽或冰毯均不能覆盖新生儿颈部。 ６．４　亚低温实施 ６．４．１　初始治疗 　●　如果新生儿体温已经在亚低温治疗的可接受温度范 围内，直接进入维持治疗状态。 　●　如果新生儿体温没有达到可接受的温度范围，开始 诱导亚低温治疗，１～２ｈ达到亚低温治疗的目标温度 （３３５～３４℃）。 　　特别提示　直肠温度降至可接受温度范围的最低限度 （３３℃）时，应开启暖箱或远红外辐射式抢救台电源给予维 持体温。 ６．４．２　维持治疗　达到亚低温治疗的目标温度后转为维 持治疗７２ｈ。 　●　连续监测皮肤、鼻咽部或食道温度：开始每１５ｍｉｎ 记录１次，直至达到目标温度后１ｈ，然后每２ｈ记录１次， 复温期间每小时记录１次。 　●　监测新生儿体温低于或高于目标温度１℃以上或新 生儿出现烦躁、颤抖等应通知主治医生。 　●　每４ｈ检查新生儿皮肤１次，每２ｈ变动１次体位。 　●　冰毯或冰帽应保持干燥。 　●　测定血气的化验单应标注当时新生儿的体温。 　●　亚低温治疗期间，根据临床需要可继续给予其他对 症支持治疗措施。 　●　机械通气的新生儿，湿化器温度按照常规设置。 　●　亚低温期间新生儿皮肤可能发暗或呈灰色，如果氧 饱和度正常，不需特殊处理。 　●　如果新生儿存在持续低氧血症（经过积极呼吸支持 治疗后，ＳａＯ２仍低于８０％）或持续低血压（积极支持治疗和 予血管活性药物后，平均动脉压仍低于３５ｍｍＨｇ），应考虑 停止亚低温治疗。 　●　亚低温治疗期间，心率会降至９０·ｍｉｎ－１以下，亚低 温治疗仪报警设置应调整为低于８０·ｍｉｎ－１，如果心率持 续降低或出现心律失常，应及时处理或停止亚低温治疗。 　●　开始亚低温治疗后出现不良反应，应终止亚低温治 疗，按照复温流程进行复温。 ６．４．３　监测指标 　●　亚低温治疗期间的２４、４８和７２ｈ复查血常规、动脉 血气、乳酸、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血钙和凝血功 能，必要时随时复查。 　●　亚低温治疗期间应行心电监护，脑功能监测，住院期 间至少完成一次常规ＥＥＧ检查。 　●　亚低温治疗复温后２４ｈ进行脑影像学检查。 　●　亚低温治疗期间每天进行神经系统症状和体征检 查。 ６．４．４　需要中断亚低温治疗时的处理 　●　如果新生儿需要离开ＮＩＣＵ进行影像学检查或其他 操作，应暂时中断亚低温治疗，关闭降温设备。 　●　新生儿检查时尽可能保留冰帽或冰毯，如果必须去 除，尽可能缩短去除时间。 ６．４．５　复温方法 　●　自然复温法：关闭亚低温治疗按钮，关闭远红外辐射 式抢救台电源或暖箱电源，逐渐开始复温。 　●　人工复温法：设定鼻咽部温度或直肠温度为每２ｈ 升高０．５℃。 　　特别提示　复温期间每小时记录１次鼻咽部温度或直 肠温度，直至温度升至３６．５℃。 　　卫生部新生儿疾病重点实验室，复旦大学附属儿科医院新生 儿脑损伤课题组：邵肖梅，周文浩，程国强，曹云，王来栓。 参考文献 ［１］ＳｈａｏＸＭ（邵肖梅）， ＣｈｅｎｇＧＱ， ＺｈｏｕＷＨ．Ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅｈｅａｄｃｏｏｌｉｎｇｗｉｔｈｍｉｌｄｓｙｓｔｅｍｉｃｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉａａｆｔｅｒ ｎｅｏｎａｔａｌｈｙｐｏｘｉｃｉｓｃｈｅｍｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ（ＨＩＥ）： ａｍｕｌｔｉ ｃｅｎｔｒｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌ．ＣｈｉｎＪＥｖｉｄＢａｓｅｄＰｅｄｉａｔｒ（中国循证 儿科杂志），２００６，１（２）：９９１０５ ［２］ＳｈａｏＸＭ（邵肖梅），ＣｈｅｎｇＧＱ，ＺｈｏｕＷＨ．Ｓａｆｅｔｙｏｆｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｈｅａｄｃｏｏｌｉｎｇｗｉｔｈ ｍｉｌｄ ｓｙｓｔｅｍｉｃｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉａａｆｔｅｒｎｅｏｎａｔａｌ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ：ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌ． Ｃｈｉｎ ＪＥｖｉｄ ＢａｓｅｄＰｅｄｉａｔｒ（中国循证儿科杂志），２００６，１（１）：９２５