我科室遇到一个患儿，持续肝功损害、淋巴结增大、白细胞降低、骨髓抑制、发热一月，请大家提供点思路。

    患儿，男，11岁，因“纳差、乏力2月余，反复发热、腹痛、呕吐1月”入院。患儿于2月余前出现纳差、乏力，未予任何治疗。1月前患儿始出现呕吐，呕吐5-6次/天，呕吐物为胃内容物，后感腹痛，阵发性绞痛，可自行缓解。在当地诊所输液治疗2天（具体药物不详），效果欠佳。到当地医院就诊，查肝功示ALT 636U/L，乙肝六项示：HBsAb阳性，余阴性；血常规示：WBC3.78x10^9/L，Hb128g/L，   PLT167x10^9/L；腹部CT示：肝内条状高密度影，考虑肝内胆管结石。入院后给予谷胱甘肽、异甘草酸镁保肝治疗，25天前患儿出现发热，体温最高达39.6℃，发热时曾临时应用激素，体温可下降。复查肝功示ALT220U/L，仍发热、呕吐，20天前转入中心医院住院治疗。胸片示：支气管炎，给予美洛西林及阿昔洛韦抗感染及保肝治疗，1天体温即降至正常。3天前患儿又出现发热，体温最高达38.5℃，伴呕吐，进食后即吐，为胃内容物，5-6次/天，昨日复查肝功示ALT1080U/L。患儿自发病以来，精神饮食差，体重下降约7.5Kg，小便正常。

    查体： T 37.4℃， P 78次/分， R 20次/分， Bp 100/77mmHg 患儿男性，神志清，精神可，左颈部、锁骨下及腹股沟区可触及肿大淋巴结，大小不等，质韧，轻压痛，活动度可。咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，颈部血管无怒张，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌紧张，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。肝门及外生殖器未见异常，脊柱四肢外观无畸形。四肢肌力肌张力正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征（-）。

    辅助检查：

    血常规（6.19）：WBC3.78x10^9/L，N57.4%，RBC4.98x10^12/L，Hb128g/L，LT269x10^9/L

    乙肝六项：乙肝表面抗体阳性，余阴性；

    肝胆胰脾肾CT平扫（6.19）：肝内条状高密度影，考虑肝内胆管结石；

    甲丙戊肝炎抗体：阴性；

    铜蓝蛋白阴性：0.48g/L；

    伤寒、副伤寒、斑疹伤寒：未见异常；

    血清铜升高：37.2umol/L；

    7.20 肝胆胰脾肾颈部腋窝甲状腺B超：脾大，副脾，右侧颈部淋巴结可见；右侧腋窝淋巴结肿大；

    免疫球蛋白+补体：未见异常；

    结核抗体：阴性；

    肺炎支原体抗体：阴性；

    肝功（7.17）：ALT1080 U/L，AST1042U/L，谷氨酰转肽酶72U/L，总胆红素22.9umol/L，直接胆红素7.3umol/L，球蛋白31.4g/L；

    血常规+细胞形态（7.18）：WBC3.19x10^9/L，N42.6%，N1.36x10^9/L，RBC4.66x10^12/L，Hb125g/L，LT241x10^9/L；异性淋巴细胞占3%；CRP 3mg/L。

    颈部淋巴结B超：双侧颈部淋巴结探及多个肿大淋巴结回声，较大者分别约：左侧1.1×0.7cm，内呈低回声；左侧1.3×0.4，内呈低回声。

    骨髓：骨髓像增生减低。

    血常规+细胞形态（7.23）：WBC 2.95x10^9/L，N 58.7%，N1.36x10^9/L，Hb 125g/L，LT 197x10^9/L；Rc 1.5%, ASO 494IU/ML。

    颅脑MR未见明显异常。

    腹部B超示1.肝实质弥漫性改变；2.轻度脾大；3.副脾；

    追问患儿病史，家长诉其家庭从事家禽养殖业，且周围邻居有养羊者，患儿姑姑确诊为布氏杆菌病，其周围亦有发病者。

布病的话，可以查抗体或血培养以明确诊断。
治疗应用利福平或多西环素等。
目前肝功能异常考虑：1、肝内胆管结石并胆系感染？2、寄生虫感染，如伤寒等引起的中毒性肝炎。3、药物肝？4、其它原因
伤寒目前仍不排除。

伤寒

要考虑寄生虫感染