溶血性贫血（HLA）               

溶血性贫血(hemolytic  anema②, HLA、溶贫)是由于红细胞内在缺陷或外在因素导致红细胞过早破坏、寿命缩短，超过骨髓代偿能力所发生的贫血。

一、分类^[1]

(一)红细胞内在缺陷

⒈红细胞膜缺陷：遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆细胞增多症。

⒉红细胞酶缺陷：葡萄糖6磷酸脱氢酶（G-6PD）缺乏、丙酮酸激酶（K）缺乏。

⒊血红蛋白异常：如地中海贫血、镰状细胞性贫血。

（二）红细胞外在异常

⒈免疫性溶血性贫血：

①温抗体型IgG、冷抗体型IgM

②同种免疫性溶血：新生儿溶血病（ABO、RH）、血型不合输血反应。

⒉非免疫性溶血：感染性溶贫、理化因素所致溶血（药物、机械损伤）。

二、诊断步骤

 (一)寻问病史

皮肤巩膜黄染史、Hb尿史、服药史、感染史、家族史

（二）体格检查

⒈贫血外观：结膜苍白，心率快，心前区杂音

⒉有无黄疸

⒊有无肝脾肿大

⒋有无发育迟缓、特殊面容、先天畸形

⒌有无继发性溶贫原发病的临床表现：淋巴结肿、皮肤紫斑等

（三）实验室捡查

1、确定有无贫血

血常规、红细胞压积、网织红细胞（RS）

注意RBC形态

2、确定有无溶血

（1）红细胞破坏增多的证据

①血清间胆升高

②尿胆元增加

③尿潜血、尿含铁血黄素Rou`s试验阳性

④血清结合珠蛋白下降

⑤红细胞寿命缩短

⑥血浆游离Hb增高

⑦血清铁增加

⑧血清LDH升高

（2）红细胞代偿增生的证据

①RS升高

②末梢血出现幼红细胞为主要证据，重者大小不等、嗜多染。

③骨髓红系显著增生，粒 ：红倒置

3、确定溶血部位（血管内还是血管外）

（1）血管内溶血：见于NH（ 阵发性睡眠性血红蛋白尿）、同种免疫溶血

①血浆游离Hb↑

②结合珠蛋白↓

③尿Rous（+）

④尿潜血（++）

 （2）血管外溶血：见于红细胞内在缺陷疾病、自免溶贫

①        RBC形态改变

②RBC脆性↑

③间胆↑

④尿胆原阳性

⑤库姆试验可阳性

4、确定溶血病因

综上，根据病因、临床表现和查体确定溶血性贫血存在，选做相应的实验检查，以确定溶血原因和特殊疾病。如先做库姆试验，如阳性为免疫性溶贫，如阴性为非免疫性（感染、NH、脾亢、化学中毒等）或遗传性（RRC内在缺陷等）溶贫。

附：库姆试验即抗人球蛋白试验（coomb^’s）是检测吸附在红细胞膜上不完全抗体IgG和/或补体颇为敏感的一种试验，是检验AIHA 最主要实验手段。  库姆试验阴性的4个原因 ①库姆试验的敏感性不够。② RBC膜上的抗体数目较少。一般而言，每个RBC膜上的IgG分子达到500个以上才表现为阳性结果。如果具有 50—250个IgG分子时，以具有抗体的活力，可产生溶血。但因抗体数目不足以使库姆试验表现阳性反应。③库姆试验的局限性大约0.5%---2.5%患者仅有IgA抗体,（IgA很少引起AIHA）而无IgG故结果阴性。④IgG分子在RBC膜的表面分布是否集中,如果抗体分布较分散，,则试验结果为阴性。

三、鉴别诊断^[9]

1、急性再障：本病常多凶险，严重进行性贫血、出血、感染、常危及生命。但多无黄疸，RS明显减少，不伴肝脾肿大，骨髓三系造血严重受抑、非造血细胞增多。

2、黄疸型肝炎：溶贫者当某种诱因激发溶血危象时，病情常常特别严重。患者严重乏力、深度黄疸、食欲减退伴肝脾肿大，易误疹为黄疸型肝炎，延误治疗。但本病除黄疸外，肝脾可肿大，多为低热，尿胆可阳性、常无血红蛋白尿，胆红素增高呈双相反应，网织红细胞多在正常范围内，（很少>5%）。骨髓无增生旺盛，末梢血不伴有红细胞受损所致的形态改变。

3、败血症：常有原发或继发感染病灶；有阳性致病菌培养结果；白细胞计数增高且可见中性粒细胞内有中毒颗粒；有黄疸也较轻；无血浆游离血红蛋白和网织红细胞增高及血红蛋白尿。

 

四、诊疗常规

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）^[2]

（一）诊断

温抗体型，具备以下3项或第1、3两项可确诊。

⒈婴儿期即可发病，临床表现为急性或慢性溶贫。多有肝脾肿大，脾大较明显。伴发热、呕吐、腹痛、Hb尿、酸中毒、肾功不全、氮质血症。

⒉血象见球形红细胞增多

⒊Coomb`s阳性、抗体主要属IgG，37℃时反应最活跃。

诊断标准：如不具备上述第3项，而临床表现符合自身免疫性溶贫（应用激素或脾切除有效），并除外其它溶贫可能时，可诊断为Coomb`s试验阴性的自身免疫性溶贫。

（二）治疗

⒈肾上腺皮质激素：推荐剂量，强的松2mg/kg.d口服（或开始H-C静点）如连服4周仍无效，应改用其它方法，如有效则继续用药，直到维持血红蛋白稳定在正常水平1个月，以后每周从日量中减5mg，直至每日量减为10mg后再继续口服4周。以后改为5mg/d连续服用3个月，再改为2.5mg/d连服3个月，如无复发可停药（具体计量依年龄而酌情定）。在减量中如有复发，应恢复到最后一次有效剂量，直至再获得疗效为止。一般剂量无效时，开始可试用大剂量短疗程静脉给药。如需要强的松在10mg/d以上才能维持疗效时，则不宜长期治疗，以避严重的副作用。^[3][4]

⒉丙种球蛋白：^[3]具有阻断FC受体的作用，0.4g/kg/d连用5天，必要时停用5—7天后再用一个疗程，可连用4个疗程。如有效其Hb可达到正常，其后隔一个月再用1-2个疗程至库姆转阴。亦可用1g/kg/次，每月一次。^[5]

⒊免疫抑制剂治疗（IS）：激素无效可选用：^[4]

  （1）硫唑嘌呤或环磷酰胺剂量均为2.5mg/kg/d连服4周，仍无效时加大剂量或配合用少量强的松。

（2）环胞菌素A（CsA）能抑制T辅助细胞生成和B细胞抗体生成，5—8mg/kg/d  Tid po.有效后减量，疗程3—4周。

（3）抗胸腺细胞球蛋白（ATG）：马ATG 10mg/kg/d 静点 连用5天

⒋脾切除指征：（1）激素及免疫抑制剂无效（2）51Cr标记患者细胞，表明脾为RBC破坏主要场所者。（3）继发脾功能亢进，巨脾有压迫症状。

⒌输血：给AHIA病人配血时很困难，因病人血清中存在高滴度的抗体，可使供体RBC发生聚集反应^[3]。又因输血可提供大量补体和RBC而加重溶血，一般不给，重度贫血可输洗涤RBC，5—10ml/kg/次

⒍治疗原发病如病毒或支原体感染。