中性粒细胞减少症    

          

中性粒细胞减少症（neutropenia）是指血循环中的中性多形核白细胞（MA）绝对值低于正常而言。儿童＞5岁时外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）低于1.5×10⁹/L、婴幼儿低于1.0×10⁹/L时称为中性粒细胞减少症，任何年龄小儿中性粒细胞 < 0.5×10⁹/L时称为中性粒细胞缺乏症。此病易导致感染，尤其是细菌感染，感染的发病率与粒细胞减少程度常呈正比。

一、病因和分类

（一）中性粒细胞生成减少

1、先天性：1遗传性婴儿粒细胞缺乏症，2家族性良性粒细胞减少症，3周期性粒细胞减少症，4伴有免疫功能异常的粒细胞减少症。

2、获得性：1化学因素：化学品和药物 ，2物理因素：ⅹ线，3感染因素：细菌、病毒，④各种原因引起的骨髓造血功能障碍，如再障、巨幼贫；各种白血病和肿瘤所致的骨髓浸润。⑤其它：蛋白质、维生素缺乏、结缔组织病---红斑狼疮。

 （二）中性粒细胞破坏过多或分布异常

1、免疫性：1药物诱发 ,2新生儿同种或异种免疫所致粒细胞减少症，3特发性或继发性自身免疫性粒细胞减少症，如系统性红斑狼疮、淋巴瘤、类风湿关节炎等。

2、非免疫性：1假性粒细胞减少症，多由于分布异常所致，2骨髓无效生成，3各种病毒或细菌感染所致，4脾功能亢进。

二、临床表现

1、原因不明的白细胞减少症：起病缓慢，可无症状，只在验血象时发现。继发于其它疾病者，除原发病的表现外，常有口腔炎、中耳炎、呼吸道感染症状。由于个体差异，少数病人可无感染。

2、粒细胞缺乏症：如为化学药物或毒物通过免疫反应所引起者，起病多急骤，常突然畏寒或寒战、高热、头痛及全身疲乏等，当粒细胞绝对值在0.5～1.0×10⁹/L时，有中度感染危险，如<0.5×10⁹/L时，几乎均有严重感染，患者再度出现寒战、高热、头痛及咽喉痛，口腔、咽峡、直肠、肛门等处皮肤粘膜坏死溃疡，颌下淋巴结肿痛，可有肝脾肿大甚至有黄疸，可迅速发展成脓毒败血症。

三、诊断

 （一）病史：1、感染史。2、应用可疑药物史。3、毒物或放射物质接触史。4、家族史。

 （二）体检：注意口腔粘膜、淋巴结、肝脾、肛周。

 （三）化验：1、每周查2～3次 WBC计数及分类。2、通过病史及体检选择进一步诊断性试验：骨穿、蔗糖水溶血试验、肾上腺素试验、免疫球蛋白测定、叶酸和VB12定量等^[3]。

四、治疗

   （一）祛因治疗

    治疗原发病，停止使用或接触有害理化因素等。如放射源、金属、化学物质等。如巨幼细胞贫血因叶酸VB₁₂缺乏致粒细胞减少，口服叶酸、肌注VB₁₂，如神经性厌食、早产、营养不良因铜缺乏，致中性粒细胞减少，用5%硫酸铜1ml/kg/d,tid po 。

 （二）积极防治感染

    注意隔离，注意口腔和肛周卫生，选择敏感抗生素。

   （三）升白细胞药物：一般选1～2种，3～4周无效换药^[4]。  

    1、惠尔血或津恤力：为重组粒细胞集落刺激因子，诱导其分化成熟。3～5ug/kg.次，每日或隔日皮下注射1～2周，较长时间应用可使ANC达1.0 ×10⁹/l以上。由于药价贵，暂不列为常规，目前主张当本病合并严重感染时用。

2、输注粒细胞成分：（每200ml血中分离的粒细胞为1单位，约含粒细胞0.5×10⁹ /L）用于ANC<0.5×10⁹ /L伴较重感染者、小剂量10u/m² 或0.3u/kg.次，连用4～5天。

3、维生素B4：可刺激WBC增生 10mg/次 Tid po，2～4周见效。

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4、鲨肝醇：造血因子，可促进WBC增生2mg/kg.次 或 50mg/次 Tid po 4～6周一疗程⁹⁵⁰。

5、利血生：增强造血功能，治疗WBC减少，10mg/次 Tid po。

6、辅酶A：参与细胞能量代谢，用于WBC和血小板减少，每日50～100u，加点^[5]。

7、氨肽素：是从猪蹄爪甲中提练出的生化药物，含十余种氨基酸、多肽和微量元素，有促进血细胞增殖、分化、成熟与释放，有提高白细胞和血小板作用。其还有免疫作用、能激活单核巨噬细胞和粒细胞功能。＞8岁 4片/次、4～7岁 2～3片、、   4周1疗程。^[5]  （每片0.2g）

8、碳酸锂：可刺激粒细胞集落生长，对放化疗引起的粒细胞减少有一定疗效。此外还有镇静、抗惊厥作用，5mg/kg.次，tid po，连用4～6周为一疗程。

9、水解蛋白口服液：可提供细胞构成的主要材料和细胞活动所需的高能化合物的组成物质。有促进组织细胞的再生，维护细胞的正常生理功能。10ml/次  Tid  po。

    10、肌苷：提高细胞内各种酶的活性，可以提高白细胞和血小板。肌苷注射液0.1～0.2/次加点。

（三）丙种球蛋白（IVIG）：用于本病伴严重感染者，但维持时间短，一般2周左右，大剂量IVIG除增加抵抗力外，还具有免疫抑制作用，适用于免疫性中粒减少症。

 （四）激素：用于免疫性粒细胞减少症，如药物（青霉素引起的中性粒细胞抗体为IgG^[2]）、自免疾病如结缔组织病、慢性活动性肝炎等，强的松1～2mg/kg.d,分次口服，至ANC >1×10⁹ /L后减量。若用药1～2周无效可停。用药时必须与足够的抗菌素同时使用。

（五）脾切除

    适应脾亢引起中性粒细胞减少者，反复感染药物治疗无效，且骨髓增生活跃，粒红巨三系血细胞不减少者，有免疫功能低下者不宜切脾。

    （六）积极防治感染

    1、寻找病原菌：做血、尿、便、咽及分泌物培养+药敏。粒细胞减少合并败血症，多由金葡菌（20%）、绿脓杆菌（10%）、大肠杆菌（10%）引起，其次B溶链菌、肺炎双球菌、肺炎杆菌、产气和流感杆菌^[4]。

    2、抗生素应用：首先选用第二代和第三代头孢，可合理使用两种或以上抗生素，如联用β-内酰胺类和氨基糖甙类抗生素^[2]，待药敏结果回报后酌情是否改药。抗生素用至热退、感染症状完全消失后4～5天。如连续发热，抗生素治疗无效，应疑为霉菌性感染而给予相应的治疗。

    3、预防继发感染：本病感染途径多为皮肤粘膜，应注意口腔卫生，有便秘者适量用缓泻剂，无明显感染无发热者可不用抗生素预防感染，以防菌群失调，当ANC<0.5×10⁹ /L，室内紫外线消毒、Dobell漱口。当ANC<0.2×10⁹ /L，应住无菌间，用具消毒，有发热者寻找感染灶用抗生素治疗。

（七）中医中药

    归脾汤、六味地黄汤、人参养荣汤加减。

五、疗效评定标准

 （一）治愈：1、临床症状消失或明显改善。2、末梢血WBC上升值>治前50%，且已达正常（4×10⁹/L）。3、停药半年仍保持稳定。

 （二）显效：1、临床症状明显改善。2、末梢血WBC上升值>治前50%，且已达正常（4×10⁹/L）。3、但观察尚不满半年或又有复发。

 （三）有效：1、临床症状改善。2、WBC上升值达治愈前30-50% 。

 （四）无效：1、临床症状改善不明显。2、WBC上升值小于治前30% 。