中毒型菌痢的诊断依据和治疗措施
虞爱华

单位：解放军302医院

摘　要：         中毒型菌痢是儿科常见病之一，发病高峰在7、8、9月份,以2～7岁儿童多见。此病发病急、变化快,如不及时抢救,可在数小时内死亡。因此及时、准确地诊治至关重要本文总结了中毒型菌痢临床表现，实验室检查，以及与其他相似疾病的鉴别诊断和治疗措施。并结合病例分析说明了山莨菪碱应用指征与用药方法，希望对本病的诊断和治疗能够有所帮助 

关键词：        中毒型菌痢  临床表现  诊断  治疗 
虞爱华

单位：解放军302医院

摘　要：         中毒型菌痢是儿科常见病之一，发病高峰在7、8、9月份,以2～7岁儿童多见。此病发病急、变化快,如不及时抢救,可在数小时内死亡。因此及时、准确地诊治至关重要本文总结了中毒型菌痢临床表现，实验室检查，以及与其他相似疾病的鉴别诊断和治疗措施。并结合病例分析说明了山莨菪碱应用指征与用药方法，希望对本病的诊断和治疗能够有所帮助 

关键词：        中毒型菌痢  临床表现  诊断  治疗 



　　休克型必须迅速足量扩容。但又要防止液体过多、过快。休克纠正后，必须及时控制液体总量及速度。
         



　　 
　　中毒型菌痢扩容治疗：B
　　A.适用于脑型、肺型（错误原因：脑型、肺型应脱水治疗）　　　　　　　 B.适于休克型（真确：休克型必须迅速足量扩容）　　　　　 C.以晶体液为主，先胶体液后晶体液（错误原因：应以晶体液为主，先晶体液后胶体液，晶胶结合）

　　

　　中毒型菌痢的发病高峰在7、8、9月份，以2～7岁儿童多见。此病发病急、变化快，如不及时抢救，可在数小时内死亡。因此，及时、准确地诊治至关重要。现将中毒型菌痢的诊断依据和治疗措施简述如下。

　　一、诊断依据

　　1.临床表现：
　　发病后，中毒症状多发生于24h内。中毒症状重，但消化道症状不一定重。除急性菌痢表现外，突出有高热，体温40℃以上，偶见体温不升。面色苍白或紫绀，精神萎靡、嗜睡、躁动、谵妄、昏迷。根据微循环障碍突出的部位不同而分为四型：
　　(1)脑型：以脑微循环障碍为主。本型占中毒型菌痢的大多数，多见于1～7岁儿童。早期表现为头痛、呕吐、面色苍白、嗜睡、烦躁或昏迷，全身肌张力增强，以致反复惊厥，严重时出现脑疝、两侧瞳孔不等大、对光反射迟钝、呼吸节律不整、胸闷或呼吸暂停。 
　　(2)休克型：以全身内脏微循环障碍为主。儿童和成人均有发生，但成人多见。表现为四肢冷，皮肤花斑，表情淡漠但神志清楚；血压低，脉压差小，心率快，脉搏微弱；尿少，成人尿量小于30ml/h，儿童及婴儿分别小于20ml/h及10ml/h；少数可表现为高排低阻型休克，面色正常，四肢末梢暖，尿量少或正常，重症紫绀者预后差。 
　　(3)肺型：主要为肺微循环障碍。又称休克肺、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。此型发生率低，病死率高。常在发病后 16～24h，继脑型、休克型之后的恢复阶段出现，但也可在病初迅速出现，表现为急性进行性吸气性呼吸困难和低氧血症，一般吸氧不能缓解。症状重而体征轻，晚期肺部有干、湿音。 
　　(4)混合型：以上三型，任何两型同时或先后出现，均称混合型，此型少见。 
　　2.实验室检查 
　　(1)常规检查：血象、粪便检查及粪便培养 ，同急性菌痢。 
　　(2)痢疾杆菌快速鉴定方法：
　　①RCR 检测：出结果快，但不能区别志贺菌与肠侵袭性埃希大肠杆菌，可用于某些特殊情况；
　　②荧光抗体染色法、荧光菌球法、增菌乳胶凝集法等，快速简便，但阳性率不高，对检测条件要求较高，故未能广泛开展。 
　　(3)血生化检查：血pH下降、二氧化碳结合率下降，低血钾、钠、钙、镁，血糖升高，同时可伴有血胰岛素、C 肽、皮质醇升高，其升高程度与病情危重程度一致，常可提示预后。在死亡病例中，可见儿茶酚胺极度升高。疑为肺型者，必作血气动态观察，表现为不易纠正的低氧血症。必要时查心肌酶谱。 
　　3.心电图检查：有时可发现症状不明显的心肌梗死。
　　4.肺X线检查：肺型毒痢者的密度降低，网状形或点、片状影，晚期呈现“白肺”。 
　　5.微循环检查
　　甲襞及眼球结膜微循环管袢数减少，血流速度慢，红细胞聚集。必要时查与 DIC 相关指标。结合上述诊断依据，凡急性菌痢，有严重的全身中毒症状，并伴有下列表现之一者，即可诊断为中毒型菌痢：
　　(1)呼吸衰竭；
　　(2)循环衰竭；
　　(3)急性呼吸窘迫综合征。 
　　6.鉴别诊断 
　　(1)高热惊厥：单纯高热惊厥者，以6个月～3岁多见，6岁以上罕见。惊厥多发生于发热后12h内，体温39℃以上，多有高热惊厥史。在1次热症中，仅发作1次，连续2次以上者少。惊厥后数分钟神志恢复清醒。 
　　(2)脱水休克：脱水所致之低血容量休克与休克型毒痢不一样，休克出现较晚，常在病程24h后，休克前有严重呕吐、腹泻，常有水样便，每次量多；中毒症状较轻，不一定有高烧；有重度脱水的症状与体征，如眼窝凹陷、皮肤弹性差、声音嘶哑等。 
　　(3)脑型疟疾：患者常来自高疟地区，如非洲、拉美等热带国家，或国内的云南、海南、贵州等。高热伴明显意识障碍而无腹泻，需反复作厚血片查疟原虫及大便常规。 　　
　　(4)其它原因引起的发热或休克：如流行性乙型脑炎、肺炎、重度中暑、肠穿孔致腹膜炎、败血症等 ，均应注意与中毒型菌痢相鉴别。

　　二、治疗措施

　　1.山莨菪碱(654-2)
　　(1)应用指征：
　　用于中毒型菌痢之早期。即临床可见面色苍白、四肢发凉及出现呼吸或循环衰竭之早期表现。临床实际中，以上三条指标不一定同时出现，其核心是标准评价第三条。 
　　典型病例1说明只要休克存在，就是应用指征。
　　(2)用药方法：
　　短程足量是成功的关键。因为本药的半衰期短，只有短程足量，才能达到和维持有效的血药浓度。由于病情轻重不一，个体反应不同，用量必须高度个体化。常规用量是：预防及轻症病人用药，每次成人20mg，儿童0.5～1mg/kg，静脉注射。病情较重者，成人20～60mg/次，儿童2～3mg/(kg•次)，每隔10～15min缓慢静注1次，直至面色好转或微红，四肢末梢暖，呼吸循环衰竭纠正，即可延长给药时间，每隔0.5～1h 1次。病情稳定后可每4h给药1次，继续观察24h停药，如病情恶化可重复给药，如用10次后，病情无好转，应分析原因，考虑增加剂量或换用其它药物。 
　　典型病例2可见短程足量是关键问题。 

　　(3)副作用：可能出现口干、心率快、尿潴留、视远物模糊、幻视、幻听、躁动、过高热。一般不须特殊处理，数小时内可自然消失。不要随意用对抗剂，以免中毒症状加重。 
　　2.抗菌治疗：
　　口服给药是必须的 ，同时联合注射用药。口服药同急性菌痢。注射用药可选用第3代头孢菌素，如头孢氨噻肟、头孢三嗪等，也可选用妥布霉素、阿米卡星、磷霉素等。 
　　3.调节水、电解质和酸、碱平衡 
　　(1)脱水：适用于脑型、肺型。必须维持患者于轻度脱水状态24h。具体措施有：
　　①限制输液量：每日总入量限制在生理需要量的80%，液体张力为1/3～1/4；
　　②脱水剂：常用甘露醇，常规剂量为0.5～1.0g/(kg•次)，半小时内快速静注，每6～8h1次。严重颅内高压及脑疝时，用甘露醇内加入呋塞米星或同时用利尿剂。 
　　(2)扩容：
　　适于休克型。必须迅速足量扩容。以晶体液为主，先晶体液后胶体液，晶胶结合。晶体液简易配制方法是每1000ml中含生理盐水600ml，5%葡萄糖300ml，5%碳酸氢钠80ml，15%氯化钾1.8ml，10%氯化钙2.5ml。胶体液采用右旋糖酐-40。具体方法：先给平衡盐液成人500～1000ml，儿童20ml/kg，初速5ml/min以上或静注，继之给予右旋糖酐-40，成人500ml，儿童10～15ml/kg，用30min左右静注。待血压升高至正常并有尿后，再按生理需要量，以张力为1/3含钾液，成人2500～3000ml/d，儿童80～100ml/(kg•d)，缓慢静滴。扩容既要足量，又要防止液体过多、过快。休克纠正后，必须及时控制液体总量及速度。 

　　(3)纠正酸中毒：
　　按代谢性酸中毒处理。静脉输入等渗(1.4%)碳酸氢钠。 

　　(4)其他：
　　①保护心脏：必要时可用毛花甙丙(西地兰)、中药生脉散等；
　　②改善肺换气功能：肺型毒痢可采用机械通气，如高频通气、呼吸道持续正压给氧(CPAP)、呼气末正压给氧(PEEP)；
　　③调节血糖：减少外源性葡萄糖的输入，抢救时采用平衡盐、5%葡萄糖、脂肪乳等，必要时胰岛素治疗；
　　④对症处理：积极降温，适当镇静；同时，应用激素和氢化可的松、地塞米松、甲基泼尼松龙等。 

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