定义

围产期心肌病(peripartum cardiomyopathy ,PPCM) 是指发生在既往健康女性，孕期后1个月至产后5个月出现的原因不明、有典型急性心力衰竭表现的致命性心脏病。临床和实验数据表明炎症、自身免疫过程、细胞凋亡、内皮功能障碍是典型的PCM的病理生理改变。

发病率

PPCM发病率在世界各地差异很大，PCM总体发病率较低, 在西方国家估计范围在1/4000～1/2300妊娠。发展中国家较高, 海地甚至高达1/300妊娠。非洲国家为高发地区,但区域差异性较大，例如在尼日利亚某地区发生率可达1/100妊娠，而在南非为1/1000妊娠。发展中国家发病率较高的原因可能是:当地落后的经济,产后护理较差,生态因素,环境影响(如非洲国家潮热气候,当地居民高盐饮食等) ，以及诊断标准上存在差异导致的误诊。导致PCM的危险因素包括:①非洲裔、黑人; ② 30岁以上高龄孕妇; ③ 多次妊娠、生育; ④多胎或双胞胎;⑤高血压;⑥长期使用子宫收缩松解药; ⑦先兆子痫(心肌病是先兆子痫少见并发症)。然而,没有上述危险因素的妇女亦可发生PCM。总之,近年来世界各地报道显示PCM平均发病率有逐年增加趋势，但目前国内尚无确切的流行病学资料。

诊断

PPCM的诊断是排除性诊断，Demakis等首次定义了PCM的诊断标准:①临床于妊娠最后1个月或分娩后5个月内出现的心力衰竭者;②上述心力衰竭病人无确切病因者;③妊娠妇女至分娩前1个月仍未能显示其存在基础心脏病变者;④超声心动图显示射血分数或平均短轴缩率降低,并符合左心室收缩功能不全者。美国国立心肺和血液研究所定义亦进一步指出为既往无心脏病史，无明确病因的心力衰竭。通常,为数甚多的正常妊娠妇女可于分娩前1个月出现程度不等的呼吸困难、疲乏以及足部水肿等症状,颇与充血性心力衰竭早期的临床表现相类似,故导致本病检出率较低。据此,分娩期的产妇应密切关注其包括阵发性夜间呼吸困难、胸痛、咳嗽、颈静脉怒张以及房室瓣反流所致心脏杂音等特征性临床表现,对早期建立本病诊断具有重要的临床意义。

病因

PPCM的确切病因尚不清楚，其病因取决于孕期相关因素的互相作用,如增加的血流动力学压力、血管活性激素、胎儿期微嵌合体以及共同导致PCM发展的原发性免疫与遗传环境。19世纪70年代,Melvin等曾提出自身免疫、炎症等导致PCM的假说,对PCM患者心肌活检发现:病变心肌中有大量淋巴细胞浸润、心肌细胞水肿、坏死、纤维化等表现,给予泼尼松、硫唑嘌呤治疗后患者临床症状改善,复查心肌活检显示淋巴细胞浸润等炎症表现消失,据此推测病毒感染可能是触发心肌病变的始动机制。部分研究发现PCM患者血清中含有拮抗正常人心肌组织37kD、33kD、25kD 蛋白的高滴度自身抗体,而特发性扩张型心肌病患者却不存在,这亦表明PPCM不同于特发性扩张型心肌病。较多的报道确认妊娠期胎儿体内的细胞可逸入母体循环,并停滞而不被排斥,系父亲嵌合细胞减弱或抑制母体免疫应答所致。研究表明于妊娠免疫受抑期间,此类嵌入细胞仍滞留于母体心脏组织,且继发分娩后免疫活性的重新恢复,即可触发病理性免疫反应,届时随细胞因子及类似信号分子的释出,可于临床显示非特异性心肌细胞毒性及心肌炎症反应。Warraich 等发现肿瘤免疫可能与PPCM发病相关,抗心肌免疫球蛋白家族IgG的亚族IgG1、IgG2、IgG3 升高,并且呈现非选择性。但至今,PPCM的确切发病机制尚不明确。

临床表现

PPCM主要表现类似左心室收缩性心力衰竭,常伴有栓塞并发症。

(1) 呼吸困难:如活动后气短、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等,与其他原因所致的左心衰竭类似。

(2) 动脉栓塞:常发生于左室射血分数<35%的患者,文献指出30% ～50% PPCM患者死亡原因为严重动脉栓塞并发症,全身性动脉栓塞可有短暂性脑缺血发作、偏瘫、肺栓塞、急性心肌梗死、肠系膜动脉栓塞、肾梗死、脾梗死等表现。周围动脉栓塞中四肢缺血、坏疽已有报道。

(3) 心律失常:各种心律失常如窦性心动过速、房性心动过速、室性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性期前收缩等均可见于PPCM患者,室性心动过速导致心脏骤停者也曾有报道。

(4) 器官衰竭: PPCM患者并发急性肝衰竭、肝细胞癌曾有报道,报道有致命性菌血症、多器官衰竭如心、肾、肝衰竭等少见病例。

(5) 围生期胎儿/婴儿并发症: PPCM可致早产发生率高达11%～50% ,低体重儿、胎儿宫内发育迟缓、宫内死胎等。

(6)体征：血压可正常。颈静脉怒张、心动过速、奔马律、肝大、下肢水肿较常见,还可闻及二尖瓣、三尖瓣反流杂音,部分病人可有肺动脉高压体征。

(7) 辅助检查：实验室常规血液检查及心电图、胸片、超声心动图、心内膜心肌活检、心导管检查、肌钙蛋白T、心脏磁共振等有助于诊断。经常规治疗两周后无明显好转的病例可试行心内膜心肌活检,聚合酶链反应( PCR)寻找心肌病毒感染证据,活检可见炎性细胞因子增加、大量淋巴细胞浸润等。但常规进行心内膜心肌活检是有争议的,据报道其诊断敏感性仅为50% ,但其特异性可达99%。已行心脏移植者发生PPCM建议行心内膜心肌活检以除外移植排斥反应。发病两周后血清肌钙蛋白T可呈阳性。Mouquet等认为PPCM心脏磁共振无特异性表现,而且心肌纤维化在心力衰竭诊断中发挥的作用有限,但其样本量小,结论可能并不可靠。

治疗

围产期心肌病的常规治疗

目前围产期心肌病被认为扩张型心肌病的一种形式，针对其治疗主要参考扩张型心肌病的指南，没有特殊的治疗方法。标准药物治疗包括:利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、血管扩张药、洋地黄、抗凝药等。但首先应注意药物对妊娠、哺乳的影响。血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂除了血流动力学效应外,可能抑制过度激活的免疫系统功能,而后者是PPCM可能的发病机制之一。血管紧张素转换酶抑制剂禁用于妊娠期,因可能致胎儿畸形。血管扩张药,如:硝酸酯类等,可改善症状,但不改善远期预后。女性,尤其是孕产妇,对洋地黄类药物较敏感,易发生中毒,必须使用者应密切观察毒性反应。由于PPCM有较高的栓塞发生率,对左室射血分数<35%者建议肝素,华法林抗凝治疗。心内膜心肌活检发现PPCM存在心肌炎证据者建议免疫抑制剂治疗,治疗无效病例甚至需要心脏移植。PPCM患者预后较差，全世界平均死亡率平均在15%(4%～30%)，只有23%～32%的患者能够完全康复，多达50%的患者尽管给予最佳治疗病情仍持续恶化。

心室血栓常见于左室射血分数低的PPCM患者。PPCM患者可能面临的一个普遍的产后血栓发生率增加的风险，母体血液中促凝血因子活性明显增加，表现在凝血因子Ⅶ、 X、 Ⅷ、纤维蛋白原、血管假性血友病因子水平提高。凝血酶在凝血过程中起主要作用。泌乳素上凝血酶的识别位点不同于组织蛋白酶D的识别位点，导致了一个C-末端16kDa的片段生成，对于C-端片段至今没有被发现生物活性。泌乳素可充当凝血酶的清道夫，继而调整产后的凝血状态。应用溴隐亭抑制泌乳素可增加产后血栓的风险。已有一些病例报告溴隐亭与血栓事件有关，例如心肌梗死或脑卒中。此外，最近一个报告显示，心室血栓可以在应用溴隐亭基础上联合足够的抗凝治疗解决。当前共识是对于严重左室功能下降(射血分数小于35%)PPCM患者进行抗凝治疗。此外，由于溴隐亭潜在血栓的影响，建议即使没有明显的血栓征象病人服用溴隐亭时应该给予肝素(低分子肝素)为基础的抗凝治疗。

随着实验及人体上PPCM氧化应激-组织蛋白酶D-16 kDa泌乳素相互作用关系的发现，为PPCM疾病特异性病理生理学机制的研究及提高疾病特异性治疗提供了理论基础。溴隐亭一种能够局部和全身抑制泌乳素生成的药物，基于这些积极的观察结果，一个更大的验证溴隐亭有效性的随机研究目前正在德国进行。由于许多轻症的患者被漏诊，其随后再次妊娠其发生PPCM的风险及严重性将提高20%～50%。因此对于围产期妇女用于PPCM诊断及风险评估的特异性的生物标记物迫切需要。在这一方面，相对于健康哺乳期妇女高水平的NT-proBNP 、活化的组织蛋白酶D-16kDa泌乳素的高发生率可能成为疾病特异性的生物标记物。

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