2013-04-16 

环球医学  

   

大多数人通常会把离开公立医院去民营医院执业的医生流动通俗地称之为"下海"。然而，2012年末，同济大学附属东方医院血管外科主任、著名血管外科专家张强医生离开了体制执业，并执意称自己不是"下海"而是"上岸"！

 

回顾张强医生所言："可以说，体制内可以得到的我都得到了，但我现在更想集中精力做一个医生，这点在体制内可能很难实现。"他说，相较于体制内重职称、重科研，体制外的医疗服务市场更看重医生的临床服务能力，医生可以通过医疗服务获取合理回报，"这一切都值得，因为于国、于民、于医，都是一条必经之路。于我，则是重新探索自我之旅。"这位医生把"回归医生的本来面目"叫做"上岸"自然有他的道理。

 

然而，我国目前的执业医师有241万，其中公立医院的医师约占71.8%，如果从公立医院到某些社会资本的体制外医疗服务市场可以叫做"上岸"，岂不是说那些在公立医院行医的医生们一直是泡在"海里"吗?

 

仔细想来，这番话应该不仅仅是叫法或个人认识的不同，而且足以引发我们对多年来医生所处的医疗工作环境的反思，也折射出我国现行医疗体制存在的一些深层次问题。

 

"公立医院"在岸上？

 

从体制编制上看，公立医院属于国家事业单位。在《事业单位登记管理暂行条例》国务院第252、411号令中规定："事业单位（Institutional Organization），是指国家以社会公益为目的的，由国家机关举办或者其他组织利用国有资产举办的，从事教育、科技、文化、卫生等活动的社会服务组织。"公立医院的医生虽然目前也存在职员、雇员、临时聘用医生的身份界定，但大部分医生仍为职员身份，也就是所谓的体制内员工，医院一般不存在根据"经营"及"岗位和业务发展"的原因，随意裁掉其职员身份。体制内员工的工作岗位是相对稳定的，也就有了公立医院医生"铁饭碗"和在"岸上"的说法。

 

"公立医院"在海里？

 

首先是"商海"无边。从公立医院多年来的生存状态上看，在"岸上"的感觉似乎不那么轻松。随着中国改革进程的不断推进，公立医院大都走过了所谓"吃瓦片"（ 政府拨付的建设资金）、"吃铁片"（依靠增加医疗器械而多收费），和"吃药片"（依靠虚高药品和回扣取得收入）的过程。由政府投入不足而引发的收支缺口问题越来越突出，公立医院大多被推向了市场化的"商海"。与追逐企业"利润"的最大化过程有所不同的是，公立医院首先需要为弥补医院经营成本而奋斗，然后才谈得上医院和医生的绩效。这个过程中其实早就把医生泡进了"商海"！也扭曲了"公益性"形象。在这种扭曲中，医生不仅要看病而且还要"算账"。首先要给病人算账，是不是医保的病人？能承受什么样的费用？还要为医院算帐，设备使用率不够医院就亏本，药品开不出去，完不成"指标"绩效工资也会受影响……中国的医生岂止是置身于"商海"，他们的处境甚至比"商人"还要难！

 

其次是"学海"无涯。对公立医院医生的晋级、评职称、考核甚至是行政职务的任命也出现越来越严重地从注重实际临床经验向发表学术论文的方向偏离。十年前的"中华"牌早已威力不在，时下已是"SCI"盛行。某大三甲医院为了鼓励医生发表SCI文章规定：本院医生发表SCI 5分以内的论文奖励1～3万元，5分以上每增加1分多奖励1万。也就是说如果能发一篇"新英格兰"（SCI 20多分）可以得到20万左右的奖励！可见，有了"SCI"的论文发表，不但对提职称有巨大的保障，对医生的收入也是难以抵挡的诱惑。

 

二军大上海长海医院骨科副主任徐卫东教授等3人曾在《柳叶刀》杂志上联合撰写文章《中国年轻医生职业及其发表论文的压力》中指出："作为年轻医生都感受到发表文章的巨大压力。从事几乎是专业领域以外的基础科学研究确实很困难，而临床科学研究又需要长期随访，或大的样本量，这对于年轻医生来说不容易。有些年轻医生，为了发表SCI论文，花大量时间在实验室做那些他们并不熟悉的实验，甚至个别拼凑SCI论文。"这无疑是许多医生"心中的痛"。

 

一位大学教授在微博上写到："看病别找有（博士）学位的，要找没学位但年头长的。因为有（博士）学位的会写文章，不会看病，没学位的不会写文章，但起码有实际临床经验。"这位教授的观点不一定都对，但却真实地反映出医生面临的困境。

 

在中国做医生，是专心看病，还是精心写SCI论文？这道选择题几乎让大医院中每个医生纠结。没时间写论文已经成为急诊医生跳槽首因。

 

更让大医院备感纠结的是，无论是医院排行榜，各类科研课题的要求，还是评奖的标准，SCI论文都是必需的条件，而关乎医疗服务水平的指标，晋升标准里却鲜有提及。

 

看来，把离开体制执业说成是"上岸"也绝非空穴来风！

 

"上岸"的路好走吗？

 

尽管目前体制外执业的形势不容乐观，但是离开公立医院体制的医生们也在不断地探索着"上岸"之路。2012年7月，协和医院"回到明朝当医生"（微博名）创业。10月份我国著名心血管专家胡大一教授牵手和睦家，12月"smile"医生张强也离开同济大学附属东方医院，走进了民营医院上海沃德医疗中心，开始了他的所谓"体制外执业"。

 

大家对"体制外执业"的担心和顾虑主要有几点：第一，离开三甲医院平台，病人从哪来？第二，现在公立医院的专家收入不低，还有大量灰色地带，放弃是不是可惜？包括名誉上的损失？第三，过去私立医院被一些低质量、低水平的机构搞臭了，怎么恢复老百姓的信任？这些问题都是体制外执业医生不能回避的难题。

 

对于那些有理想有抱负敢于走出体制的专家级别的医生，他们之所以决定放弃一些眼前的利益是因为他们更看重的是自己人生价值的实现和得到应有的尊重。一些发展较好的、较专业的体制外执业机会可为医生提供更多专业化发展的机会。虽然公立医院大型设备齐全、科室齐全，很适合作为危重病救治的平台。但公立医院要满足基本医疗需求，病人数量庞大，医疗服务就会相对单一，相对粗糙一些。而优秀的医生，则更希望自己能提供高效率、高品质的医疗服务。体制内的医生除了要应对超负荷的病人量，还要在发论文、评职称这些事情上牵扯太多精力。医生的职称完全靠论文水平，而不是靠临床能力来决定。愿意在临床工作上花时间，在病人身上花心思的医生比不过不看病人整天写文章的医生，导致医生本质的扭曲。而选择了体制外执业的医生则更注重临床能力和病人的口碑。

 

公立医院的事业单位体制改革势在必行

 

卫生部副部长、中国医院协会会长黄洁夫在2012年中国民营医院发展年会上曾表示："政府鼓励公立医院的医生、教授到民营医院去工作。如果没有一批技术精湛，学术过硬的公立医院医生去帮助民营医院，支持民营医院的发展，那么五个部委支持民营医院发展就是一句空话。"

 

黄洁夫说，许多国家的实践证明，以民营医院为主体的医疗服务体系更能保障医疗服务的供给效率。目前我国的民营医院尚没有与公立医院竞争的实力。黄洁夫认为，建立一个以医生自由执业为基础的市场化的医生人力资源市场才能让民营医院真正发展起来，政府应该鼓励一些有志于参与民营医院发展的三甲医院资深医生从人才队伍拥挤的大医院科室分流，参加到民营医院体系中去。

 

黄洁夫指出，公立医院改革最根本的是推动体制改革。他分析说，如果医疗体制改革不能取得良好成效，公立医院的实质性改革很难完成，公立医院改革不成功就不能满足人民群众对医改的期望。民营医院的发展也将不可避免地受到制约。

 

公立医院在"岸上"？还是在"海里"？的话题实际上暴露了我国医疗体制内外的差别和矛盾。医改如果不能很好地解决医生面临的种种纠结和选择，让老百姓得到"实惠"和享受改革开放带来的"利益"将无从谈起。

看了