病例资料

       患者男，74岁，既往乙型肝炎病史，无高血压、糖尿病病史，无消化道出血史，无长期吸烟、饮酒史。患者3个月前无明显诱因下解黑色糊状便，当地医院胃肠镜检查未发现明确活动性出血灶，给予输血、保守治疗无明显好转，近7 d加重，每日解60ml鲜红色血便，由我院急诊收治入院。

       入院查体：贫血貌，心率90次/min，收缩压90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压50 mm Hg，腹平，无压痛反跳痛，肝区无叩击痛，Murphy征（－），腹移动性浊音（－），胸膝位指诊未触及肿物，指套见血染。

       血常规：WBC 4.44 X 10⁹/L，RBC2.43 X 10¹²/L，血红蛋白73 g/L，血小板123 X 10⁹/L。凝血常规：PT 12.1 s，PA 83.5%，R 1.2，INR 1.1 TNR，AFIT 27.3 s，FIB 1.4g/L，TT 31.7 s。肝功能：TP 46.8 g/L，ALB 29.3 g/L，GLB 17.59 g/L，余项无异常。血糖：4.8 mmol/L。

       腹部超声：肝左叶3.1 cm血管瘤。

       给予输血4 u补液后行肠镜检查，镜下见大肠全程大量红褐色血迹（图1），回肠末端无血迹，边退镜边以生理盐水冲洗肠管，退镜至直肠未见明确活动性出血，复进镜再次冲洗退镜检查，退至升结肠近肝曲时见出血点（图2），持续出血，局部无明显搏动，以1：10 000肾上腺冰盐水喷洒止血未见改善（图3），因喷洒止血时见出血点仅针尖样大小（图4），局部无明显糜烂及溃疡，周边黏膜颜色形态均无异常，故采用2枚钛夹夹闭出血点止血，观察5 min无再出血后退镜，余大肠黏膜未见明显异常。术后留院观察5 d后出院，随访3个月无再出血发生。

（图1  肠镜诊疗术中第1次进镜镜下所见）


（图2 第2次进镜以生理盐水冲洗肠管后发观升结肠近肝曲出血点）


（图3  镜下停止喷洒1：10 000肾上腺冰盐水即出血）


（图4  喷洒止血药物时见出血点仪针尖样犬小）

       讨论

       不明原因下消化道出血病因复杂，国内外患者出血原因有明显区别，国人以结肠癌为常见病因，而因血管病变引起的出血仅占0.15%左右，是不明原因下消化道出血的少见病因。有文献报道老年患者不明原因下消化出血多与血管畸形和血管发育不良有关，可占51.1%，多反复出现，其中60岁以上者占绝大多数。

       根据Moore等胃肠道血管畸形分类属于A型，临床特点为退行性变致后天获得性，以盲肠和右半结肠多见，年龄较大，术中探查难于发现。部分患者动静脉血管形成异常，可能与患者年龄，肾功能异常或者主动脉狭窄相关，内镜流行病学筛查显示不明原因下消化道出血与这些疾病的相关性为1%，表现为慢性或隐性消化道失血，内镜下表现可以是樱桃红色的点状血管，也可以是尺寸大小不一的辐射状血管。因此类疾病病灶多发，故外科治疗为首选，内镜下治疗有效但容易复发。

       诊断上本病例需与Dieulafoy病相鉴别，后者内镜下亦可表现为少见的黏膜表面出汗样渗血，内镜治疗效果较好。两者鉴别主要依靠病理，Dieulafoy病以受侵蚀黏膜下异形浅动脉有较大的破裂口，表面糜烂，周围无血管炎及其他异常为特征。本例在年龄、发病部位方面与上述报道相似，患者病灶隐匿，持续渗血进行性加重，且凝血时间、肝功等指标无明显异常，既往无消化道出血病史，无心、肾脏慢性疾病，内镜下出血点局部无明显搏动，亦未见出血灶周边黏膜任何异常表现，考虑血管畸形所致，内镜治疗效果确切，术后随访3个月未见复发，不足之处在于缺乏病理支持。

       随着消化内镜及其相关配件的发展和广泛应用，消化道出血的诊断和治疗都有了较大程度的提高，特别是胶囊内镜和小肠镜的出现，在消化道出血特别是小肠出血检出率上起到关键性作用，而且这些技术还在不断发展，我国正在研制的用于消化道出血定位诊断的具有自主知识产权的胶囊镜，将会让我们对消化道出血有更多直观的认识。止血夹是内镜医师的一个利器，特别是在消化道出血的内镜治疗上，它已体现出不可替代的优势，取得了令人满意的疗效。本例最终通过止血夹成功止血，也再一次验证了金属夹止血在下消化道出血治疗中的疗效，同时我们也体会到对于出血患者如病情许可，镜下重复检查对提高检出率具有重要意义。（参考文献略）

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病例来源：金景鹏,张斌.内镜下诊治结肠黏膜针尖样出血一例.中华消化内镜杂志.2012,29(12):714-715.