儿童和青少年1型糖尿病HbA1c达标率低


　　一项大型注册研究显示，接受内分泌医生治疗的儿童和青少年1型糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbA1c)达标率不足1/3。美国洛杉矶儿童医院Jamie R. Wood医学博士和同事的这项研究纳入一次全国性注册中的13316名年龄<20岁的参与者，研究结果1月22日在线发表于《糖尿病护理》。（Diabetes Care 2013 Jan 22;）


　　研究中1型糖尿病青少年患者的糖化血红蛋白数据来源于1型糖尿病临床交流网络注册，该注册包括67个美国本土的内分泌临床治疗中心。1型糖尿病注册的患者招募起始于2010年9月。


　　在13316名参与者中，5%年龄为1~5岁，40%为6~12岁，55%为13~19岁，平均年龄为12.7岁，糖尿病平均病程为5.6年。大多数(78%)为白人。约一半人(55%)用胰岛素泵，3%使用持续血糖监测仪。


　　该研究调查了达到临床指南中的HbA1c目标的儿童和青少年比例：美国糖尿病学会(ADA)建议，不足6岁儿童的HbA1c目标为<8.5%，6~12岁者<8.0%，13~20岁者<7.5%。国际儿童和青少年糖尿病学会(ISPAD)建议，各年龄儿童的糖化血红蛋白目标均为≤7.5%。


　　总体上，只有32%的儿童达到各自年龄组的ADA目标，只有25%达到ISPAD目标。按年龄分组，6岁以下组儿童达到ADA目标的比例为64%，6~12岁组为43%，13~19岁组为21%。


　　使用胰岛素泵只在较年轻的两组显出差异。在1~5岁且使用胰岛素泵的儿童中，79%达到ADA目标，37%达到ISPAD目标，相比之下，接受胰岛素注射者上述比例仅分别为50%和17%。在6~12岁组，上述比例为：使用胰岛素泵者分别为50%和32%，接受胰岛素注射者发表为34%和20%。


　　在校正糖尿病病程、人种/种族、家庭收入、保险和血糖自我监测后，上述差异具有显著性(P <0.001)。


　　然而，在13~19岁的儿童和青少年中，使用胰岛素泵者和注射胰岛素者达到ADA和ISPAD目标的比例分别为24%与27%，以及18%和20%(P =0.11和0.02)。


　　在所有参与者中，黑种人患者达到目标的可能性显著低于白种人患者或西班牙裔患者，总体达标率为14%，白人和西班牙裔达标率分别为34%和28%(校正的 <0.001)。


　　与血糖目标不同的是，注册患者达到ADA和ISPAD的血压、体质指数(BMI)HDL和LDL胆固醇以及甘油三酯目标的可能性要大得多，范围从BMI达标率63%到HDL胆固醇达标率95%。


　　小儿内分泌专家Georgeanna J. Klingensmith博士(美国科罗拉多大学医学院儿科学教授和小儿内分泌学系主任)在接受采访时指出：


　　即使在最佳的治疗环境中，达到A1c目标也很困难。儿童患者的血糖达标存在很多障碍，实际上对于所有1型糖尿病患者而言亦是如此。对于儿童患者的父母而言，最主要的障碍是害怕发生低血糖症，因而不愿意按良好的治疗所建议和需要的那样频繁监测血糖。


　　随着技术的进步，持续血糖监测技术有可能会改善儿童的血糖控制。传感器可改善糖尿病治疗效果。使用传感器的儿童和家属可以保持A1c低于7%，并且不发生低血糖，但是传感器太昂贵，且尚未完全被保险所覆盖。目前传感器太大，且不够准确。


　　儿童1型糖尿病发病率日益升高


　　1月22日《糖尿病护理》在线发表的另一篇研究显示，在过去20年内美国费城儿童1型糖尿病增加了29%。这项研究由费城宾夕法尼亚大学护理学院的Terri H. Lipman博士和同事报告。（Diabetes Care 2013 Jan 22;）


　　费城儿童糖尿病注册研究的结果预示着临床情况的进一步恶化。在2000~2004年间，从费城医院和学校记录共诊断出277例14岁儿童1型糖尿病病例，校正年龄后的总发病率为17.0/10万·年。


　　与此形成鲜明对比的是，1985~1989年、1990~1994年和1995~1999年的青少年1型糖尿病发病率仅分别为13.4/10万·年、13.3/10万·年和14.8/10万·年。这几个时间段的发病率均显著小于2000~2004年，而且95%可信区间均未超过1.0。


　　总体上，从1985~1989年到2000~2004年，儿童1型糖尿病发病率增加了1.3倍，年增加率约为1.5%。对于黑种人儿童，发病率年增加率约为2.3%。


　　值得注意的是，10~14岁的白人儿童发病率急剧上升，从1995~1999年到2000~2004年增加了115%；特别令人担心的是，0~4岁的黑人儿童在过去20年内发病率上升了3倍。


　　Klingensmith博士认为，费城的1型糖尿病发病率增加是全球1型糖尿病发病形势的典型代表。全球1型糖尿病发病率似乎每年升高2.5%~4%，发病率升高的原因我们并不知道。我们现在看到的新发病儿童数量是20年前看到的2倍。1型糖尿病发病率在增加是一个大问题。我们没有足够的医生来治疗目前这么多儿童和青少年1型糖尿病患者。我们不可能在短期内培训出2倍的小儿或成人内分泌医生。


　　展望


　　Klingensmith博士指出，这些数据表明，初级保健医生将会遇到更多1型糖尿病儿童，并且应警惕糖尿病酮症酸中毒的征象。然而，由于需要更详细的知识，才能分析胰岛素泵和血糖传感器数据以优化管理， 因此初级保健医生可能将无法为1型糖尿病儿童提供专业治疗，所以初级保健医生需与能够提供咨询的内分泌专科医生建立密切关系，这十分重要。


　　她补充说，对于一个国家而言，我们需要拓展提供远程治疗的能力，比如通过视频会议提供远程医疗，这样才能使有限数量的小儿内分泌医生更好地治疗农村等偏远地区的儿童。