坏死性小肠结肠炎(NEC)是新生儿常见而严重的胃肠道急症。目前多认为早产、喂养不当与细菌移位、缺血后再灌注损伤、炎症介质作用等是NEC最重要的危险因素,这些危险因素共同作用导致NEC发生。NEC的预防主要应针对病因,如促进肠上皮细胞成熟、维持正常肠黏膜屏障和肠微生态系统平衡及抑制炎性介质释放和细菌移位的发生。表皮生长因子及肝素结合表皮生长因子、益生菌、谷氨酰胺和精氨酸、人类粒细胞集落刺激因子等对预防NEC的发生有一定作用。

<FONT style="FONT-SIZE: 18px" color=#0080ff>NEC以早产、低体重儿多见(83.3%),且胎龄越小、体重越低,NEC发病率越高,病情越重。早期症状体征以胃潴留、腹胀、呕吐咖啡色液及血便为主。诊断过迟,喂养不当,加奶过快是NEC发生发展的重要因素。结论细心的护理观察,合理喂养,避免加奶过快对NEC早期诊断、 预防、转归有重要影响。</FONT>

新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施有以下几部分组成：

　　1.护理要点

　　(1)对禁食7～14d，恢复喂养从水开始逐渐增加奶量及浓度。

　　(2)促进患儿的舒适，防止腹胀、维持水电解质平衡、预防感染。

　　(3)做好并发症的观察，及时发现早期征象。

　　(4)做好病情解释，使家长积极配合治疗。


　　2.护理措施针对患儿可能出现的护理问题，采取相应的护理措施。


　　(1)感染的预防：维持患儿体温正常，无坏死性肠炎的症状和体征，如：胃引流液增多、严重腹胀、呼吸暂停、昏睡、苍白或休克症状、血糖不稳定、大便隐血或肉眼血便等。

　　①将患儿安置在适宜的床单元，保持室温在22～24℃，相对湿度55%～65%。

　　②密切观察体温变化，4h测量体温1次，并记录体温曲线。

　　③体温高于38℃，给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。

　　④每个班次测量腹围1次，观察有无腹胀及有无肠鸣音;观察胃液残留量及引流液的性状。

　　⑤腹胀明显者行胃肠减压，插胃管进行间歇性低压抽吸。

　　⑥遵医嘱禁食7～14d，胃肠减压期间做好口腔护理;腹泻患儿注意臀部护理，每次便后用温水洗净臀部，涂护臀霜等，减少大便对皮肤的刺激，保持臀部皮肤的完整性，预防臀红。

　　⑦遵医嘱给予抗生素治疗，控制感染。

　　⑧严格记录患儿24h液体出入量。

　　⑨持续心电监护，每小时评估小儿皮肤颜色，注意观察患儿有无苍白、昏睡及休克的症状及体征。

　　⑩监测有关的实验室检查，血、便常规、大便隐血试验、血气、血糖等异常情况及时汇报医生。因存在严重败血症的危险，故密切观察病情变化，及时采取适当的干预措施。

(2)促进患儿的舒适感：住院期间患儿腹胀不明显，疼痛可以忍受，常处于安静状态。

　　①仔细观察患儿腹部饱满度，腹胀消退情况及引流物的颜色、性状和量，以及小儿的精神反应。

　　②对烦躁哭闹的患儿给予镇静药。

　　③如患儿腹胀明显立即行胃肠减压，做好胃肠减压护理。

　　④注意避免拥抱婴儿及触摸腹部，腹胀时不要包尿布或让患儿俯卧，避免碰压腹部，可取侧卧位。

　　⑤保持室内安静，护理操作集中进行，避免不必要的操作，尽量减少对患儿的刺激。


　　(3)维持水及电解质平衡：由于禁食、胃肠引流、液体丢失过多及补充不足可导致水及电解质紊乱，住院期间保持患儿出入量平衡，体重稳定。

　　①严格记录患儿24h出入量：准确记录出入量，称量尿布重量、测引流量和呕吐物的量;按医嘱输液，合理安排补液速度和预估补液量，保证出入量平衡。

　　②监测体重变化：每天同一时间同一体重秤测量体重，在体温单上绘制体重曲线，体重下降每天最多不超过体重的1%～2%，早产儿最多不下降体重的15%～20%，足月儿最多不下降体重的5%～10%。

　　③评估患儿不显性失水的情况，例如早产儿、光疗的患儿、辐射暖箱的患儿、体温升高的患儿不显性失水明显增加，遵医嘱补液量一般酌情增加，例如光疗的患儿一般增加20%&mdash;30%，辐射暖箱的患儿一般增加20%～50%。

　　④减少患儿不显性失水的方法：保持适宜的环境温度22～24℃，相对湿度55%～65%;使用新生儿暖箱，防护罩，或用保鲜膜覆盖在辐射式暖箱上，保持局部环境的适宜湿度;防止蒸发、辐射、传导、对流造成的水分丢失。

　　⑤监测大便情况：仔细观察，记录大便的次数、性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时，正确留取大便标本送检。

　　⑥观察尿量和尿的颜色，监测尿的比重：每天尿量不少于1～3ml/kg，尿比重为1.008～1.012。

　　⑦每2～4h观察皮肤黏膜及囟门：保持皮肤弹性好，黏膜湿润，囟门张力正常。

　　⑧补液的护理：建立良好的静脉通路，保持药物及液体及时进入，并根据病情调节点滴速度。


　　(4)加强营养支持：满足机体需要量，体重保持稳定或增加(每天增加15～30g)，能耐受静脉补充必要的营养。

　　①禁食期间给予静脉补充必要的营养，监测血电解质及有关的生化指标。

　　②测定胃液引流量，监测肠鸣音，并按医嘱进行补充。

　　③每天监测体重变化，每天同一时间用同一体重秤测量体重。

　　④过早进食可使症状复发。恢复期特别要注意食物的种类和性质，从流质逐渐过渡到正常饮食。新生儿患者恢复喂养从水开始，再喂稀释的奶，逐渐增加奶量和浓度。禁食较久者在控制败血症的基础上给予静脉高营养液。


　　(5)预防并发症：腹膜炎、肠穿孔，减轻消化道负担，促进其恢复正常功能，住院期间不发生严重的并发症。

　　①密切观察病情，及时发现肠梗阻、肠穿孔、肠出血的早期症状：发现有严重腹胀、引流液增多、血便、频发呼吸暂停等症状或体征时，应立即与医生取得联系。

　　②当患儿面色苍白或有休克的症状及体征，心率过快或过缓、血压下降、末梢循环衰竭时，立即通知医生组织抢救，应迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒。

　　③观察患儿有无凝血障碍的表现：皮肤是否有瘀斑、注射部位是否有渗血、有无呕血、便血、血尿等凝血障碍等表现;监测凝血因子的实验室检查结果，有异常时及时汇报医生。

　　④监测腹膜炎的症状和体征：如腹肌紧张、心动过缓、体温过低，注意观察腹部情况，必要时每小时测量腹围，每2h测量体温。

　　⑤避免恢复进食过早，减轻消化道负担，促进其恢复正常功能。禁食较久者在控制败血症的基础上给予静脉高营养液，补充热量及营养。

新生儿坏死性小肠结肠炎研究进展

新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)是新生儿尤其是早产儿常见的胃肠道疾病，在极低出生体重儿(VLBW)中发病率可达5%～10%。NEC短期内可引起一些严重并发症，如肠穿孔、肠狭窄、腹膜炎、脓毒败血症和肠瘘等，病死率高达25%(临床表现见图1，图2，图3)。此外，NEC还是早产和VLBW新生儿远期神经发育障碍的高危风险因素。尽管NEC研究历时多年，也取得了不少进展，但发病机制仍未完全明确，缺乏特异性防治手段，其致死率几十年来未见明显降低。

发病机制


        目前研究认为，黏膜上皮细胞的凋亡失常可能在NEC发病中起重要作用。早产儿不成熟的肠道暴露于配方奶喂养、肠缺血和细菌定植等危险因素后，将启动并活化促炎性因子反应，导致机体抗炎和促炎信号途径的失衡，引起肠上皮细胞凋亡或坏死，最终损伤肠屏障功能，有时甚至引起多器官功能障碍综合征导致死亡。最近越来越多的研究均提示，促炎因子介导的信号途径在新生儿坏死性小肠结肠炎中具有重要作用，已鉴定出大量的炎症介导因子参与NEC发病及发展。

1. 促炎因子及其信号途径


        肿瘤坏死因子-&alpha;(TNF-&alpha;)：TNF-&alpha;是由活化的巨噬细胞和其他炎性细胞合成和分泌的一种促炎细胞因子，有多项研究表明，TNF-&alpha;在NEC肠道炎症损伤过程中起重要作用。


        血小板活化因子(PAF)：AF是由大多数细胞和组织产生的一种磷脂炎性介导因子，能引起上皮细胞损伤和凋亡、白细胞和血小板聚合、血管收缩和增加血管通透性。Muguruma等认为AF在NEC的发展过程中起核心作用。


        Toll样受体(TLR)和TLR信号途径：TLR活化在启动NEC中起着重要作用。TLR4 和TLR9是细菌DNA (CpG-DNA)受体，二者的相互调控表达在肠道发育中起重要作用。


        促炎和抗炎性细胞因子：炎性反应需要促炎性和抗炎性信号的平衡，以维持一个正常的肠稳态环境。NEC时大量的促炎性分子水平升高，这些促炎因子作为重要的炎症介导因子，在NEC中发挥主要作用。



2. 蛋白质组学研究


        有学者将蛋白质组学技术应用于NEC分子机制研究，研究发现，在配方奶喂养诱导的早产猪NEC模型中，肠道内差异表达蛋白涉及氧化物应激、分子伴侣、信号转导、蛋白折叠和降解、氧转运和能量代谢，在NEC早期进展期差异表达的蛋白涉及热休克反应、蛋白质加工及氮、嘌呤和能量代谢。这些研究为阐明NEC发病机制及配方奶早产儿肠道损伤提供新的线索。



3. 肠道微生态系统


        有学者认为NEC是菌群失调诱导的疾病。早产儿肠道内菌群多样性减低，NEC即与肠道内菌群多样性缺乏有关，当经验性或广泛应用抗生素时使得单一菌群占优势，这与NEC发病相关。



4. 其他


        其他因素也参与NEC病理生理过程。有学者认为肠系膜低灌注是NEC发病的主要因素。早产新生儿肠道中人&beta;防御素-2水平低可能是其易发生肠道疾病如NEC的危险因素之一。一些内源性介质如类前列腺素、环氧合酶和NO在肠屏障损伤的过程中发挥重要作用。



治疗方法


        目前在临床上NEC仍限于支持治疗，包括禁食、胃肠减压、补液、纠正内环境紊乱、监测X线等，当有穿孔、腹膜炎等表现时，需进行外科手术切除病变肠段，行造瘘术等。



肠道微/原生态制剂


        近年对NEC的预防方法的研究，合理喂养是首先推荐的方案。首先建议应用母乳喂养。母乳中高水平的活性因子如EGF对肠上皮细胞具有保护作用，初乳喂养可促进肠道成熟，提高抗NEC能力。据报道，纯母乳喂养可显著降低NEC发病率及手术率达4倍。另外，建议早期喂养，因为早期喂养不仅安全，而且能减少早产相关疾病的发病率。


        多项研究表明肠道微/原生态制剂在NEC中具有肠道保护作用。原生态制剂是一类活菌添加剂，定殖在胃肠道中，对宿主具有保护作用。研究表明，微生态制剂如乳酸杆菌GG可通过刺激抗凋亡和细胞保护反应，在肠道发育过程中赋予宿主防御作用，可减少早产儿NEC发病率及死亡率 ，调节肠黏膜及免疫系统功能。针对微生态制剂添加时机，有学者推荐生后即刻应用微生态制剂(双歧杆菌和乳酸杆菌)促进益生菌定植，有助于限制配方奶诱导的黏膜萎缩、功能失调、早产儿病原体负荷，因此减少NEC发生和严重程度。但也有研究认为极低出生体重早产儿出生1周后口服原生态制剂亦可减少NEC发病率。