作者：吴帅；来源：医脉通

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昨晚，本地人民医院的某位医生深夜来电，再次和我商量合作开诊所的事情。他是体制内的医生，我是几年前从体制内走出来的医生，为了这个问题，我们已经商讨过1年多的时间。

最后的结论依旧是暂时条件不具备，最大的问题在于营利。按照当前的医疗服务定价，我实在想不到诊所怎么才能营利。我参观过多家诊所，在这个基础问题上，始终没有找到满意的答案。很多看起来赚钱的诊所，如果把输液和过度医疗用药去掉，就要立即变得账面亏损。你想要作为一个纯粹的医生，按照把病人当成自己的家人的高标准提高医疗服务，那你就不应该滥用抗生素，不能滥用输液，不能给予不必要的药物治疗。问题是，利润从哪里来呢？如果没有利润，诊所又如何能够生存经营下去?

其实，即使在医院执业行医，这个问题依据存在。记得我获得处方权可以独立看病的时候，经常按照我接受过的医学教育给门诊病人开药，能口服绝不开输液，能少用药尽量少用药。医院一位领导教育我说，你这样干，连自己都养不活，人人像你这样干，医院怎么生存? 这句话虽然刺耳，但却是一句大实话。一张10多元的处方，看得越多，亏损越厉害。一切都指向了那个残酷的事实——在低廉的医疗服务价格体系下，医生连自己都养不活。恰恰因为医生无法养活自己，所以被迫成为了以药养医和过度医疗的粉丝。

进一步说，如果无法解决这个生存的根本问题，医生们就会对走出体制办私人诊所心生恐惧，除非你能够牺牲原则与底线，黑下心肠，在输液经济上一条路走到底。可我清楚，大多数真正有专业追求和坚持从医理想的医生，如果有得选择，是真不愿意选择这种行医模式的。  

据了解，不少地方还在执行1997年版的国家医疗服务项目规范，静脉注射成功一次2元，一级护理1天9元。“低到无尊严”的收费标准多次引发议论。当下医疗服务价格畸形状况之严重，已经到了不改不行的地步！有人计算过，一台神经外科的颅骨骨折复位术，国家核准的收费只有966元，其中用于医护团队分配的部分只有两三百元，麻醉医生、主刀医生、护士一分，只能说聊胜于无，怎能让医护提得起劳动积极性？如果连最顶级的医生都是这样廉价收费，个体诊所的医生又如何有底气超过这种标准?

今天有媒体终于报道了一条好消息，山东省今年将先行放开知名专家诊察费和康复、种植、生殖、中医、眼科、精神卫生等130项医疗服务价格，由医疗机构自主确定。在医生能够养活自己的长征路上，现在终于迈出了第一步。

医生不能养活自己的荒谬命题是如何造就的？

第一，在医疗服务收费价格上，首先就给你掐死了。06年，在我曾经工作过的一家公立二甲医院，看一个病人的诊疗费价格是4元。现在10年过去了，这个价格依旧定格在10元上下。光光指望这个收费，在一个物价高速增飞涨的社会，医生的确是很难养活自己。你开一个诊所，首期投入数十万。每个月还要花上万元养着诊所（包括护士收费等员工工资，再加上房租水电等费用）。如果单单靠服务收费营利，你一天要看多少个病人才能够收支平衡？再说，你不可能是为了收支平衡才开诊所的吧？如果这样还不如继续在医院行医，背靠大树好乘凉，没有经济破产的后顾之忧。

第二，如果三甲医院连感冒腹泻皮肤过敏这样的普通病例都不放过，而且医疗服务价格和诊所在同一起跑线上，个体诊所拿什么来和三甲医院们竞争？患者越来越精明，会精打细算，会货比三家，会规避医疗风险。说句实话，我不在家的时候，自己的家人生病，我都建议到三甲医院去，性价比高啊。

第三，医疗是风险性行业，医疗纠纷甚至医疗意外都可能会发生，在这种风险的抵御上，医院有各种资源来应对，个体诊所则是空手赤拳，不出问题还好，一旦出问题，最后关门大吉的可能性是很大的。

在国外，医生为什么能够更有尊严，成为阳光高收入的专业工作者？因为医疗服务价格收费是市场定，这是确保医生能够养活自己的基本前提。一个外籍医生的诊疗费折合近千人民币，靠卖自己的经验、服务、技术为生，根本就不需要通过卖药物和滥用输液。这种经济根源，决定了医生足以摆脱对医院的依赖，纷纷走上独立行医自由执业的道路，成为社会人。即使在医院行医，和医院的地位也是平等的，医院不过是一个服务平台。不会像中国这样，医生和医院的地位呈现得如此的不平等，对比悬殊。

在医生能够养活养好自己的这条道路上，任重而道远。不能指望一放开医疗服务价格，就能够釜底抽薪地解决问题，但这至少是一个好的开始，让一部分足够牛的医生，具备了这种可能性。至少相比过去多年纹丝不能动的医疗服务定价，这是一个进步。中国医疗资源本来就不足，但却浪费严重，各种分配机制畸形变态，呈现出一种马太效应，这恰恰正是医生养不活自己的源头所在。不是真的养不活自己，而是劳务价值被人为忽视打压，被摆放在了药物和器械的后面，成为别人的打工仔，行政定价体系20年不变是一种残酷的打压。

医改是不是给力到位，这个行业的发展是不是健康？不是只看少数几个医疗专家活得够不够好，能够得到多少机会，而更要看多数普通医生的遭遇。普通医生的幸与不幸，才是这个行业是否健康发展的晴雨表。时至今天，在医生依旧不足以养活自己的现实面前，我们足以窥探到这种改革的空间有多大，管理者还有多少应该做的事情要去做。如果时机不成熟，我们也还得继续耐心等待下去。

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