"一个指南对这个国家的卫生事业起到正向推动作用时，它就是好的，指南的制定不可能包罗万象，也会有不完善的地方。"

文：田栋梁

来源：“医学界”微信号

近日，国内刊登了广州中山大学第一附属医院庄晓东等应用指南研究与评价（AGREEⅡ）工具对2000-2015年间国内外发布的23个心衰管理指南的评估结果，结果显示中国制定的心衰指南（包括2002年、2007年和2014年指南）评估结果均为不推荐。

对于这个结果，身为《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》的执笔、阜外医院心力衰竭中心主任张健教授并不认可。他说：“这篇文章让大家都关注到了指南，给下个版本指南提更多意见，这是好事，但同时中国人也应该相信中国专家是负责任、有智慧、有水平的，中国心衰指南也对延长病人寿命、提高患者生活质量，起到了重要作用。”

几点质疑

对于国内刊登的这篇文章，张健教授提出了几点质疑。第一，他认为文章标题不够客观，因为刊登在《心脏病学》（Cardiology）上的原文标题是“对慢性心衰国际指南的评价，中国是否同意？”第二，评价方法是否科学，把不同国家、不同时期的指南放在一起比较，科学性有待商榷。因为国家不同、种族不同、医疗体制不同、获取证据途径不同等等都决定了评价的科学性需要验证。第三，评价工具的科学性和普适性。第四，用这个工具评出的质量最高指南是英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）制定的指南，而NICE指南主要面对的对象是全科医生，而非专科医生，虽然有可借鉴之处，但各个国家制定指南都主要参考美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）制定的心衰管理指南。

张健教授也表示，通过一个工具对指南进行评价得出这样的结论并不足为奇，也不能说明什么。一个指南对这个国家的卫生事业起到正向推动作用时，它就是好的，指南的制定不可能包罗万象，也会有不完善的地方，指南也不是普适于所有人，所以不宜以简单的评价方式下结论。

中国指南吃亏在缺乏自己的证据

不仅是心衰指南，张健教授说：“如果按照这个评价工具评价中国所有指南，恐怕大部分中国指南都不及格，因为这个工具中证据来源占很大比重，而中国所有专业都缺乏自己的证据，大型临床试验都来自于国外，中国指南评分偏低，主要吃亏在证据上。”

身为2014版中国心衰指南的执笔，张健教授介绍了中国心衰指南的制定历程。2002年中国发布了第一部心衰指南，主要参考内容就是ACC/AHA和ESC指南。随着新的证据和技术的出现，修订之后于2007年发布了第二个版本，并且被纳入了卫生部的十年百项推广项目，在国内经过5年推广，使心衰诊治新概念深深植根到中国医生心中。2012年初，中华医学会心血管病学分会、中国心力衰竭学组再次启动了指南修订工作，参阅了140多篇文献，结合了国际权威指南以及中国自己的实践，并且第一次引用了中国自己的证据，完善更新了2014版心衰指南。

张健教授对于三个版本的中国心衰指南给予了高度评价，他说：“中国心衰指南对中国心衰事业的推进起到了至关重要作用，如果没有这些指南，大家都还在黑暗中摸索，正是这三版指南的制定，对中国心衰诊治水平起到了巨大作用，也得到了很好的反响。”

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