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发表于: 2016-4-27 10:16:49 | 只看该作者 |倒序浏览

支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病,以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病。但目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想。


近日,中华医学会儿科学分会呼吸学组联合《中华儿科杂志》编辑委员会在2008年版指南的基础上,发布了儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版),新版指南发表在近期的《中华儿科杂志》中,小编将指南要点整理如下。


诊断


一、哮喘诊断标准


哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查,证实存在可变的呼气气流受限,并排除可引起相关症状的其他疾病。


1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。


2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。


3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效,或自行缓解。


4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。


5.临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下1项:

(1)证实存在可逆性气流受限:

①支气管舒张试验阳性:吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200~400 μg)后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%;

②抗炎治疗后肺通气功能改善:给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4~8周,FEV1增加≥12%;

(2)支气管激发试验阳性;

(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。


符合第1~4条或第4、5条者,可诊断为哮喘。


二、咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断


CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一,以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据:


1.咳嗽持续>4周,常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重,以干咳为主,不伴有喘息;


2.临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;


3.抗哮喘药物诊断性治疗有效;


4.排除其他原因引起的慢性咳嗽;


5.支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%;


6.个人或一、二级亲属过敏性疾病史,或变应原检测阳性。

以上第1~4项为诊断基本条件。


治疗


一、防治原则


哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括:

(1)急性发作期:快速缓解症状,如平喘、抗炎治疗;

(2)慢性持续期和临床缓解期:防止症状加重和预防复发,如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑,并做好自我管理。


强调基于症状控制的哮喘管理模式,避免治疗不足和治疗过度,治疗过程中遵循"评估-调整治疗-监测"的管理循环,直至停药观察(图1)。

二、长期治疗方案


根据年龄分为≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案和<6岁儿童哮喘的长期治疗方案,分别分为5级和4级,从第2级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿,参照哮喘控制水平(≥6岁参考表1,<6岁参考表2),选择第2级、第3级或第4级治疗方案。


(一)≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案(图2)

儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预,后者包括以β2受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物,ICS/LABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。


(二)<6岁儿童哮喘的长期治疗方案(图3)

对于<6岁儿童哮喘的长期治疗,最有效的治疗药物是ICS,对大多数患儿*使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状,优选考虑增加ICS剂量(双倍低剂量ICS)。无法应用或不愿使用ICS,或伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA)。


三、临床缓解期的处理


为了巩固疗效,维持患儿病情长期稳定,提高其生命质量,应加强临床缓解期的处理。


1.鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。


2.注意有无哮喘发作先兆,如咳嗽、气促、胸闷等,一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。


3.坚持规范治疗:病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗,定期评估哮喘控制水平,适时调整治疗方案,直至停药观察。


4.控制治疗的剂量调整和疗程:单用中高剂量ICS者,尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%~50%。单用低剂量ICS能达到控制时,可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者,先减少ICS约50%,直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制,并且6个月~1年内无症状反复,可考虑停药。有相当比例的<6岁哮喘患儿的症状会自然缓解,因此对此年龄儿童的控制治疗方案,每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗,经过3~6个月的控制治疗后病情稳定,可以考虑停药观察,但是要重视停药后的管理和随访。


如果出现哮喘症状复发,应根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案。如仅为偶尔出现轻微喘息症状,对症治疗症状后可以继续停药观察;非频发的一般性喘息发作,恢复至停药前的治疗方案;当出现严重和(或)频繁发作,应在停药前方案的基础上升级或越级治疗。FeNO、气道高反应性(AHR)监测等气道炎症和功能评估,对儿童哮喘药物调整和停药评估,分析治疗效果有一定帮助。应选择合适的时机调整控制药物的剂量和疗程,避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行。


5.根据患儿具体情况,包括了解诱因和以往发作规律,与患儿及家长共同研究,提出并采取一切必要的切实可行的预防措施,包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。


6.并存疾病治疗:半数以上哮喘儿童同时患有变应性鼻炎,有的患儿并存鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等因素。这些共存疾病和因素可影响哮喘的控制,需同时进行相应的治疗。对于肥胖的哮喘儿童,建议适当增加体育锻炼,减轻体重。


四、变应原特异性免疫治疗(AIT)


AIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。


AIT适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿。


目前我国儿童AIT所应用致敏变应原的类型主要为尘螨,治疗途径包括皮下注射和舌下含服。对符合适应证的哮喘患儿在AIT过程中,主张同时进行基础控制药物治疗,并做好变应原环境控制。


五、急性发作期治疗


哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗,以迅速缓解气道阻塞症状。应正确指导哮喘患儿和(或)家长在出现哮喘发作征象时及时使用吸入性速效β2受体激动剂,建议使用压力定量气雾剂经储雾罐(单剂给药,连用3剂)或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4 h,应即刻前往医院就诊。儿童哮喘急性发作期的医院治疗流程详见附件1。


1.氧疗:


有低氧血症者,采用鼻导管或面罩吸氧,以维持血氧饱和度在>0.94。


2.吸入速效β2受体激动剂:


是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。


如具备雾化给药条件,雾化吸入应为首选。可使用氧驱动(氧气流量6~8 L/min)或空气压缩泵雾化吸入,药物及剂量:雾化吸入沙丁胺醇或特布他林,体重≤20 kg,每次2.5 mg;体重>20 kg,每次5 mg;第1小时可每20分钟1次,以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔,根据病情每1~4小时重复吸入治疗。


如不具备雾化吸入条件时,可使用压力型定量气雾剂(p*)经储雾罐吸药,每次单剂喷药,连用4~10喷(<6岁3~6喷),用药间隔与雾化吸入方法相同。快速起效的LABA(如福莫特罗)也可在≥6岁哮喘儿童作为缓解药物使用,但需要和ICS联合使用。经吸入速效β2受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿,可静脉应用β2受体激动剂。药物剂量:沙丁胺醇15 μg/kg缓慢静脉注射,持续10 min以上;病情严重需静脉维持时剂量为1~2 μg/(kg•min)[≤5 μg/(kg•min)]。静脉应用β2受体激动剂时容易出现心律失常和低*血症等严重不良反应,使用时要严格掌握指征及剂量,并作必要的心电图、血气及电解质等监护。


3.糖皮质激素:


全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物,早期使用可以减轻疾病的严重度,给药后3~4 h即可显效。可选择口服或静脉给药。


药物及剂量:


(1)口服:泼尼松或泼尼松龙1~2 mg/(kg•d),疗程3~5 d。口服给药效果良好,副作用较小,但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿,可采用静脉途径给药。


(2)静脉:注射甲泼尼龙1~2 mg/(kg•次)或琥珀酸*化可的松5~10 mg/(kg•次),根据病情可间隔4~8 h重复使用。若疗程不超过10 d,可无需减量直接停药。


(3)吸入:早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制,可选用雾化吸入布地奈德悬液1 mg/次,或*倍*米松混悬液0.8 mg/次,每6~8小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗,以免延误病情。


4.抗胆碱能药物:


短效抗胆碱能药物(SAMA)是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分,可以增加支气管舒张效应,其临床安全性和有效性已确立,尤其是对β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。药物剂量:体重≤20 kg,异丙托*铵每次250 μg;体重>20kg,异丙托*铵每次500 μg,加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入,间隔时间同吸入β2受体激动剂。如果无雾化条件,也可给予SAMA气雾剂吸入治疗。


5.**:


有助于危重哮喘症状的缓解,安全性良好。


药物及剂量:**25~40 mg/(kg•d)(≤2 g/d),分1~2次,加入10%葡萄糖溶液20 ml缓慢静脉滴注(20 min以上),酌情使用1~3 d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等,通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸*拮抗。


6.茶碱:


由于*茶碱平喘效应弱于SABA,而且治疗窗窄,从有效性和安全性角度考虑,在哮喘急性发作的治疗中,一般不*静脉使用茶碱。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时,可酌情考虑使用,但治疗时需密切观察,并监测心电图、血药浓度。药物及剂量:*茶碱负荷量4~6 mg/kg(≤250 mg),缓慢静脉滴注20~30 min,继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7~1 mg/(kg•h),如已用口服*茶碱者,可直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法,每6~8小时缓慢静脉滴注4~6 mg/kg。


7.经合理联合治疗,但症状持续加重,出现呼吸衰竭征象时,应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂。


附件图:哮喘急性发作的医院治疗流程见下图1。

内容节选自(有删减):中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版). 中华儿科杂志.2016,54(3):167-181.


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发表于: 2016-7-9 09:40:37 | 只看该作者

怎么那么多的*号,就不能重新编辑一下吗?
管理员
发表于: 2016-7-11 09:54:16 | 只看该作者

学无止境苦作舟 发表于 2016-7-9 09:40
怎么那么多的*号,就不能重新编辑一下吗?

非常对不起,最近我们也发现了这个问题,*号确实影响阅读,我们试图在减少后台关键敏感字的屏蔽规则。谢谢您的建议。
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