作者：薛爱娟 黄瑛
  本文刊于：中华儿科杂志, 2016,54(12): 896-901

  随着微生态学研究的兴起，益生菌等微生态制剂种类逐渐增多，在肠道菌群相关疾病中的应用越来越广泛。国内外对益生菌产品的临床效果都进行了循证评价并制定了应用指南或共识意见。耶鲁大学微生态领域的专家们先后于2005、2008及2011年组织了研讨会并制定更新了益生菌的应用共识意见，供医师在选择药物时参考。2015年第4届耶鲁/哈佛大学研讨会更新了这一共识意见[1](以下简称共识)。新的共识为益生菌菌株的选择提供了良好的参考意见。现就该共识意见的发布背景、要点作一解读。

一、背景
  肠道微生物群在宿主生理和疾病过程中的作用近年来被广为研究。作为微生态学研究的应用成果，近几十年来益生菌已经有全球性和多样化的市场，许多公司已经开发出一系列含益生菌的产品。益生菌的菌种不再限于乳酸杆菌、双歧杆菌、酵母菌属等，益生菌适用的疾病谱也发生了改变。中华预防医学会微生态学分会制定了"中国消化道微生态调节剂临床应用专家共识(2016版)" [2]，给出了益生菌在幽门螺杆菌相关性胃炎、非酒精性脂肪性肝病和代谢性疾病、肝硬化、肝衰竭与肝移植、抗生素相关性腹泻(AAD)、肠易激综合征(IBS)、炎症性肠病、结直肠癌等疾病中的应用意见。本次共识还给出了益生菌在免疫性疾病及坏死性小肠结肠炎(NEC)中的应用意见(表1)。

二、益生菌的释义
  益生菌是临床使用最为广泛的微生态制剂。人们对益生菌认识源于俄国微生物专家Metchnikoff提出的"肠道菌有益论" 。2001年10月世界卫生组织(WHO)和联合国粮农组织(FAO)将益生菌定义为："摄入一定数量时对宿主健康产生有益作用的活的微生物制剂" 。随着微生态研究领域不断发展，益生菌的释义也在不断发展。有专家认为益生菌定义应该涵盖"死菌或者细菌产生的蛋白、多糖、核苷酸、肽类等生物活性分子" ，并可以将益生菌按功能特征进行归类，且益生菌不同的菌株在特定的微环境中通过类似机制共同发挥疗效[1]，并不是通过菌株的特异性作用机制。欧洲食品安全局也发表声明认为酸奶改善乳糖不耐受患者的乳糖消化能力归功于2个不同的菌种共同产生乳糖酶，而非具体菌株的特异性作用。目前许多益生菌混合制剂也显示出有意义的临床疗效，也许将来能按功能对不同的菌株进行归类。

三、益生菌的临床应用

(一)免疫性疾病
  越来越多的研究表明，肠道微生物是促进出生后免疫系统成熟和诱导免疫平衡的重要因素。肠道微生物信号刺激肠道免疫系统的发育，这一作用具有年龄依赖性，在生命早期尤其重要[3]。遗传因素、产前母亲暴露环境、分娩方式、喂养方式等可能通过影响肠道微生物定植演替进而影响到以后许多免疫反应的结局。Fujimura等[4]用16S rRNA测序技术前瞻性地分析了298份密歇根州新生儿(平均35日龄)粪便的细菌组成，应用狄利克雷过程模型对新生儿肠道菌群(neonatal gut microbiota, NGM)进行分组(NGM1～3组)，并随访评估这些儿童2岁时的过敏情况及4岁时的哮喘发生率。结果显示肠道菌群模式为NGM3的新生儿患过敏和哮喘的风险明显高于其他组。高危婴儿粪便上清与外周T细胞共培养的体外试验提示新生儿期肠道菌群失调可能造成CD4＋T细胞功能障碍，从而影响儿童期的免疫状态。因此，益生菌也许能作为产前干预手段预防哮喘的发生。

  基于目前动物实验及为数不多的临床试验，本共识建议对于有过敏或哮喘家族史的儿童，在其母孕后期及婴儿期使用益生菌，可降低疾病风险，但缺乏证据推荐具体的菌株、剂量及疗程[3]。对于没有高危家族史的家庭并不作为常规推荐[3]。

(二)NEC

  肠道微生物在NEC发病机制中的作用尚未明确。益生菌也许能降低早产儿NEC和败血症的发生率和病死率，但目前尚无确切结论。2014年的一篇系统综述纳入24项临床研究，纳入标准为<37周的早产儿和(或)出生体重<2 500 g，试验组使用益生菌7 d以上，对照组使用安慰剂或无特殊处理，比较出院前严重NEC、败血症的发生率及病死率。结果表明预防性使用益生菌能够降低严重NEC的发生率(RR＝0.43)，降低NEC相关病死率(RR＝0.47)，但对降低院内败血症发生率的效果并不明显(RR＝0.99)[5]。Costeloe等[6]的一项前瞻性多中心双盲随机对照试验探索了23～30周龄早产儿在生后48 h内使用108～109菌落形成单位(CFU)短双歧杆菌BBG-001对NEC、败血症发生率及病死率的影响。意向性分析结果显示益生菌组(n＝650)与安慰剂组(n＝660)的结局指标差异均无统计学意义。

  预防NEC是益生菌较新的应用领域，NEC的相关指南未提出常规使用益生菌，使用时需多加斟酌。NEC是发生在早产儿或患病新生儿的可能致死性疾病，对NEC的临床研究必然受到许多限制。

(三)代谢性疾病

  肠道微生物群对能量代谢的调节作用逐渐引起肥胖、代谢紊乱性疾病领域专家们的关注。肠道微生物群组成改变可以使宿主从食物中获取的能量增加、细菌易位增加、*产量下降，导致宿主外周组织代谢变化，包括脂肪生成增加、糖异生、脂肪化生等。

  本共识未给出推荐用于代谢性疾病的益生菌，但肠道被认为是一个潜在的诊断和靶向治疗的器官。一些针对肠道微生物群组分、细菌易位或细菌代谢物的干预手段可能有助于治疗肥胖以及肥胖相关的疾病。未来的研究可关注通过抗致病菌的靶向疫苗、使用益生菌恢复肠道微生物多态性，或用分子技术影响代谢产物等手段探究特定微生物组分的作用。这些新的治疗手段可能有助于调节代谢过程及肥胖[7]。此外，在寻找代谢性疾病诊断和治疗方法中，有必要了解最适宜肠道的微生物构成及主要菌种。涉及饮食摄入的研究可以探讨具体的肠道微生物菌株在代谢和肥胖中的因果关系。进一步的基础研究可探索一些具体的机制，揭示肠道微生物群和一些代谢疾病表型之间的关系[7]。

(四)肝脏疾病

  肠道微生物在肝脏病理生理过程中可能发挥重要作用。研究表明肠道微生物菌群的改变可能通过改变饮食能量产出、肠道通透性、调节胆碱代谢、产生内源性乙醇、调节胆汁酸代谢、调节脂类代谢途径导致肝损伤，炎症和(或)纤维化，在非酒精性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝性脑病的发生中起重要作用[8]。

1．肝性脑病：

  Dhiman等[9]的一项双盲试验将130例肝硬化失代偿期患者随机分为VSL# 3组或安慰剂组治疗6个月。VSL#3是一种益生菌合剂，含有8种有益菌种，包括干酪乳杆菌、植物乳杆菌、嗜乳酸杆菌、德氏乳杆菌保加利亚亚种4种乳杆菌属，长双歧杆菌、短双歧杆菌、婴儿双歧杆菌3种双歧杆菌属和1种链球菌属(唾液链球菌嗜热亚种)。该试验结果显示益生菌治疗组的肝性脑病复发率较低，肝硬化并发症所致住院率(24%)比安慰剂组低(45%)，且Child-Pugh分级和终末期肝病模型评分较安慰剂组也有改善。印度一项随机对照试验评估了160例无肝性脑病病史的失代偿期肝硬化患者使用不同治疗方案的肝性脑病发生率，结果表明益生菌对预防肝性脑病有效[10]。共识推荐VSL#3用于肝性脑病的预防，且有研究表明益生菌和乳果糖在肝性脑病的治疗和二级预防中的作用具有等效性[11,12]。

2．非酒精性脂肪肝和脂肪性肝炎：

  本共识中益生菌在非酒精性脂肪肝中应用的证据级别为C，可以作为推荐方案之一。Aller等[13]对30例经活检诊断为非酒精性脂肪肝的患者进行双盲随机对照试验，治疗组予5亿单位的保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌治疗3个月，转氨酶水平较对照组明显改善。

3．儿童非酒精性脂肪肝：

  益生菌应用于儿童非酒精性脂肪肝的证据较少，相关的2项随机对照研究临床试验分别应用鼠李糖乳杆菌GG[14]与VSL#3[15]。但这2项研究的样本量有限，且缺乏组织学标准作为研究节点。非酒精性脂肪肝患儿可以试用益生菌。

4．酒精性肝病：

  肠道微生物在酒精性肝病中作用的相关基础研究已经开展多年。在小鼠酒精性肝病模型中发现：过度酒精摄入导致肠道抗菌肽减少、细菌合成饱和长链脂肪酸(long chain fatty acids，LCFAs)减少、肠道厚壁菌门减少、拟杆菌门增加等微生物多样性改变[15]。在酗酒患者肠道中也发现调节脂肪酸合成的细菌基因减少。脂肪酸减少导致乳酸菌等抗炎性细菌减少，进而引起肠道炎症及肠道通透性增高，造成细菌产物从肠腔到门静脉的移位，促进肝病的发生[16]。饱和LCFAs是乳酸菌的能量来源，补充饱和LCFAs饮食可以纠正这种菌群失调，尤其能使乳酸菌数量增加。共识推荐合生元用于酒精性肝病的治疗。

5．其他：

  益生菌在治疗儿童其他肝脏疾病方面也很有前景。例如，益生菌可以通过预防NEC的发生，减少因NEC治疗所需长期静脉营养导致的慢性肝病。益生菌治疗囊性纤维化和家族性高胆固醇血症的临床试验较少，但也有结果证实有效。不过，推广益生菌在肝病中的应用，仍需大样本多中心随机对照试验。

(五)腹泻病

1．急性感染性腹泻：

  急性腹泻通常定义为粪便性状改变和(或)频率增加(24 h≥3次)，伴或不伴有发热和呕吐，通常持续不超过7 d，是儿童急性胃肠炎的常见原因。目前治疗和预防腹泻最重要的疗效评价指标是腹泻的病程和发生率。共识建议统一急性腹泻的定义及疗效评价指标，可以提高试验的同质性。

(1)腹泻病的治疗：

  腹泻病是儿童应用益生菌的主要适应证，且有大量的理论基础。临床研究结论基本一致：特定的益生菌能够减轻腹泻严重程度、缩短病程、降低并发症发生的风险。其中，鼠李糖乳杆菌GG和布拉酵母菌的疗效最具说服力，能够缩短约24 h病程，"强烈推荐"其作为补液的辅助手段用于急性胃肠炎的治疗。对于急性胃肠炎，益生菌的使用存在剂量依赖效应：高剂量鼠李糖乳杆菌GG(≥1010CFU)在缩短病程方面更有效[17]。欧洲小儿营养学会推荐鼠李糖乳杆菌GG(1010CFU/d，5～7 d)及布拉酵母菌(250～750 mg/d，5～7 d)用于感染性腹泻的治疗。总体来看，益生菌对轮状病毒阳性的肠炎更有效。此外，共识强调不推荐粪肠球菌SF68用于治疗腹泻，因其有使携带万古霉素耐药质粒传播的风险[17]。

(2)腹泻病的预防：

  洗手和隔离受感染的患儿是预防感染性腹泻的一线方案。轮状病毒感染是引起儿童院内急性胃肠炎的主要病因，针对轮状病毒的免疫治疗似乎是一个有前景的方案，但高成本限制了轮状病毒疫苗的推广。早期一些研究表明在婴儿*奶或其他食物中添加益生菌，可以降低急性感染性腹泻的发生率和严重程度。然而，进一步的大样本研究及一些荟萃分析表明益生菌对预防感染性腹泻并无明显的效果，甚至一些研究者认为虽然结果有统计学意义，但是并没有临床意义[17]。因此，目前尚不支持常规使用含益生菌的婴儿*奶预防感染性腹泻。这些相互矛盾的结果部分可能与开水冲泡奶粉或加热食物过程中益生菌成分被部分灭活，造成益生菌的有效剂量和活性改变有关[18]。

  某些特殊情况下，比如长期待在卫生保健机构或托管中心的儿童，Gutierrez-Castrellon等[19]的随机双盲对照试验发现：与安慰剂相比，益生菌组儿童口服罗伊乳杆菌DSM17938(108CFU/d)3个月的腹泻发生率、病程及上呼吸道感染率显著降低。而对于住院患儿，欧洲食品安全局调查结果显示，仅有1/3的随机对照研究支持鼠李糖乳杆菌GG在降低住院儿童的腹泻发生率和缩短腹泻病程方面的有效性[17]。

2．AAD：

  使用广谱抗生素的感染性疾病(呼吸道感染疾病最常见)患儿中AAD的发生率为10%～40%[17]。AAD是肠道微生物群平衡被打破，细菌丰富度减少，致病菌增多(如梭状芽孢杆菌、艰难梭菌)的直接结果。艰难梭菌是常见引起成人和儿童AAD的病原菌。AAD也可以引起分泌性腹泻、伪膜性肠炎、中毒性巨结肠或导致肠道穿孔。

(1)AAD的预防：

  Goldenberg等[20]的荟萃分析结果显示益生菌能降低艰难梭菌感染性腹泻的发生率，但是并不能降低艰难梭菌的感染率。总体证据支持益生菌是AAD的保护性因素，且与急性胃肠炎类似。益生菌预防AAD也具有剂量效应，高剂量(≥105 CFU / d)比低剂量有效(P＝0.010)，但理想的菌株和合适剂量仍需进一步探索[17]。世界胃肠病学组织(WGO)关于益生菌应用循证医学建议认为对于接受抗生素治疗的成人或儿童，布拉酵母菌或鼠李糖乳杆菌GG预防腹泻有效。干酪乳杆菌DN114OO1用于住院成年患者，能有效预防艰难梭菌感染[21]。

(2)AAD的治疗：

  应根据使用抗生素的种类、患儿的年龄及状态，综合评估AAD患者是否应该使用益生菌。因粪菌移植可以增加患者肠道菌群多样性、疗效持久、相关的证据也在逐渐增多，成人严重复发性艰难梭菌感染多应用粪菌移植进行治疗。

(六)炎症性肠病

1．贮袋炎：

  本共识推荐益生菌VSL#3用于贮袋炎的预防和维持缓解。Gionchetti等[22]的双盲安慰剂研究表明使用VSL#3(9×1011CFU/d)的40例回肠贮袋肛门吻合术后患者1年后贮袋炎的发生率仅为10%。对于抗生素治疗后的贮袋炎，VSL#3(9×1011 CFU ,每日2次)治疗9个月的贮袋炎维持缓解率为85%，安慰剂组复发率100%[23]。对于贮袋炎的诱导缓解，证据并不充分。一项预试验表明高剂量VSL#3(3.6×1012CFU/d)显著改善贮袋炎疾病活动度指数(P<0.01)[24]。

2．溃疡性结肠炎(UC)：

  本共识推荐VSL#3和大肠杆菌Nissle 1917(EcN)作为UC缓解期的替代治疗。益生菌在UC缓解期的疗效与5-氨基水杨酸类药物相当，能有效延长维持缓解时间、降低疾病复发率，且具有更好的经济效益及更少的不良反应[25]。在标准治疗基础上添加VSL#3，能够增强5-氨基水杨酸对活动期UC的抗炎效果，提高临床缓解率[25]。EcN也常用于研究益生菌对活动期UC的疗效，结果表明添加EcN可缩短治疗起效时间，但是应答率较低[25]。

3．克罗恩病：

  益生菌对克罗恩病治疗的有效性存在争议。常用的鼠李糖乳杆菌GG和约氏乳酸杆菌对成人及儿童克罗恩病的维持缓解效果同安慰剂组相比，差异无统计学意义[26]。曾有研究者在克罗恩病活动期使用泼尼松龙基础上添加EcN，并继续应用于缓解期至12个月，结果复发率低于安慰剂组，但无统计学意义，可能是因为样本量少(Ⅱ类错误)[26]。布拉酵母菌具有良好的安全性和耐受性，但研究表明单独使用酵母菌的效果同安慰剂相似。另有研究在美沙拉嗪标准治疗基础上添加布拉酵母菌可促进克罗恩病的临床缓解[26]。
(七)IBS

  IBS是常见的功能性胃肠道疾病之一。西方国家的IBS发病率高达10%～20%[27]。一般认为IBS是由胃肠道感受器功能改变相关的多因素造成的肠功能紊乱性疾病。IBS病因和发病机制仍不清楚，研究认为肠道菌群失调可能是IBS的重要病因。精神和心理抑郁是公认的IBS发生发展的危险因素。随着对肠道微生物在神经内分泌、肠道神经系统双向交通系统中影响的认识不断深入，"肠-脑轴"的概念扩大为"肠-脑-微生物轴" [27]，为益生菌作用于肠道微生物，改善IBS临床结果提供依据。

  Brenner等[28]通过系统综述得出婴儿双歧杆菌35624是基于足够质量的临床研究上对IBS有效的菌株。还有研究表明其他菌株对腹胀(VSL#3、嗜酸性乳杆菌NCFM和乳双歧杆菌Bi-07)、胃肠胀气(VSL#3)症状有效[29]，尚需严谨、有说服力的临床试验确定对益生菌敏感的治疗对象。许多益生菌用于治疗IBS的临床研究在设计、益生菌剂量、菌株上有差异，使得研究结果之间难以进行比较，因此，可提供的建议很有限。

(八)粪菌移植

  粪菌移植最早见于我国4世纪东晋时期葛洪的《肘后备急方》。1983年粪菌移植首次用于艰难梭菌感染。到1989年，保留灌肠已经是粪菌移植的常见技术，随后鼻胃管、肠镜、上消化道内镜等也应用到移植中。目前世界范围内已经有超过500例粪菌移植的报道，大约75%采用结肠镜或保留灌肠途径，25%通过鼻胃管或胃镜[30]。本共识推荐粪菌移植用于治疗严重复发性艰难梭菌感染(RCDI)。RCDI患者粪便中的拟杆菌和厚壁菌门数量减少，粪菌移植能够重构RCDI患者肠道的微生态系统，提供"定植抗性" ，预防艰难梭菌感染复发。美国食品药品监督管理局(FDA)在2013年将粪便纳入生物制品和药品范畴，规定治疗医生必须告知患者粪菌移植治疗艰难梭菌感染处于试验阶段及相关的风险。

  粪菌移植在其他肠道微生态失衡疾病中的疗效目前正处于积极探索阶段。已经有粪菌移植治疗炎症性肠病[31]、IBS[32]及代谢综合征[33]的研究报道。尽管相关研究数量少，存在样本量小、偏倚风险以及研究间异质性大等不足，但这些研究结果显示了粪菌移植在促进黏膜愈合、改善胃肠动力、调节脑-肠轴、增强黏膜屏障功能及增加胰岛素敏感性的可能作用，相信将来的粪菌移植不会局限于RCDI的治疗。直接的粪菌移植方式可能被各种粪便来源的微生物产品或者基于微生物成分的商品化产品所替代[30]。将来可能建立特定的疾病与微生物群落之间的*，从而实现通过改变微生物群落构成来改变疾病病程的目的[30]。

四、安全性

  作为一种活的微生物制剂，益生菌的安全性非常重要。益生菌的生产标准、微生物污染控制是否到位等安全性问题应该引起关注。对于质量合格的益生菌制剂，也要考虑摄入方式及使用人群的影响。尤其对免疫功能受损或疾病易感性人群(艾滋病患儿、接受放疗的宫颈癌患者和极低出生体重儿)，使用益生菌更要慎重。Zbinden等[34]报道了3例早产儿(<30周龄，出生体重<1 230 g)在使用益生菌预防性治疗NEC的过程中发生了益生菌相关不良反应，其中2例出现了短暂性长双歧杆菌血症，1例发展为NEC，血培养长双歧杆菌阳性，且生化、质谱及分子技术层面分析结果均显示血中生长繁殖的长双歧杆菌与患儿服用的益生菌所含长双歧菌株一致。Trois等[35]的随机对照试验中38例艾滋病患儿(2～12岁)服用益生菌(两歧双歧杆菌与嗜热链球菌混合制剂，2.5×1010CFU)2个月，CD4＋T细胞平均计数增加，与对照组之间差异有统计学意义。Trois等指出艾滋病患儿的治疗易受多种因素影响，尤其是各种机会性感染，且两歧双歧杆菌与嗜热链球菌混合制剂的免疫调节作用具有特异性，所以并不能顺推到所有益生菌。

五、结语
  
  近年来益生菌在胃肠道及胃肠道外疾病中应用的研究进展迅速，本共识对益生菌的推荐意见仅基于目前的研究结果。进一步阐明肠道微生物群与人类疾病的关系，认识肠道微生物群在疾病发生机制中的作用，是推广益生菌临床应用的重要问题。在临床实践中，选用单一菌种制剂还是混合制剂，常规剂量还是高剂量，以及疗程的选择等问题，都需要更多的证据来支持临床应用。


参考文献（略）

很不错的知识，感谢管理员的分享。

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