迁延性细菌性支气管炎（protractedbacterial bronchitis，PBB）是指细菌持续感染支气管内膜，导致慢性湿咳达到4周以上，并且可通过2～3周的抗生素治愈的支气管扩张前期疾病。20世纪30年代该病首次被报道，上世纪80年代随着抗生素的广泛使用，发病率显著下降。但近年来，随着获得性免疫缺陷病发病率的上升、器官移植的开展以及抗生素的限制使用等，该疾病又重回公众视野，成为儿童慢性咳嗽的主要原因之一，并被冠以新的名称——迁延性细菌性支气管炎。

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PBB定义

Marchant首次定义PBB为：慢性湿性咳嗽的儿童，支气管肺泡灌洗液（BALF）细菌培养阳性（＞104集落形成单位／ml），并且抗生素治疗2周有效。这个定义的前提是慢性咳嗽，而慢性咳嗽在不同的国家和地区有不同的定义。英国胸科学会（BTS）指南将儿童慢性咳嗽时间界定为8周以上， PBB也被纳入慢性咳嗽的范畴。美国胸科医师协会（American CollegeChest Physicians，ACCP）则将持续超过4周的咳嗽称为慢性咳嗽，PBB属于慢性湿性咳嗽范畴。我国中华医学会儿科学分会慢性咳嗽协作组制定的《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》也将慢性咳嗽的时间界定为4周以上，同时，BALF中性粒细胞增高也列入PBB的诊断标准。

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病因及流行病学

PBB最常见的致病菌是流感嗜血杆菌（特别是未分型流感嗜血杆菌）和肺炎链球菌。Marchant等报道108例慢性咳嗽患儿中PBB比例最高，达39.8％。其中流感嗜血杆菌占47％，肺炎链球菌占35％，卡他莫拉菌占26％。Zgherea等报道197例慢性湿性咳嗽患儿，符合化脓性支气管炎的患者达56％，BALF培养阳性者达46％，其中未分型的流感嗜血杆菌占49％，肺炎链球菌占20％，卡他莫拉菌占17％，金黄色葡萄球菌占12％，肺炎克雷伯杆菌只有1例。我国刘春香对180例慢性咳嗽患者进行原因分析，其中PBB居第四位，占14.4％，具体病原学构成未作报道。

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发病机制

PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的纤毛黏液清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形（例如气道软化）等密切相关。当病毒感染等因素损伤呼吸道上皮细胞后，导致呼吸道黏膜正常的表面形态及黏膜清除功能紊乱，最终引起持续性细菌定植及生物被膜形成，从而加重黏膜分泌和气道炎症。持续的细菌定植及中性粒细胞浸润，进一步促进了炎症反应及黏膜分泌亢进而导致PBB；若长时间得不到有效治疗，可能演化为支气管扩张。研究显示，儿童PBB、囊性纤维化以及支气管扩张具有相似的核心病原微生物，提示这几种疾病可能存在内在*。

PBB与免疫功能的关系尚未得到充分研究，但PBB更容易发生于年幼儿，提示PBB的发生可能与免疫功能发育不完善相关。Hodge等研究发现，PBB患儿肺泡巨噬细胞吞噬功能降低，或许有利于中性粒细胞炎症发生和流感嗜血杆菌的定植。Chang等报道复发性PBB患儿固有免疫因子hBD2（humanB-defensin-2）和甘露糖结合凝集素（mannose-binding lectin，MBL）显著高于治愈的PBB患儿和健康儿童。PBB患儿的BALF中性粒细胞计数、IL-8、活性基质金属蛋白酶9（MMP-9）、Toll-like Receptor（如TLR-2、TLR-4）的mRNA表达增加，以及IL-1B通路活性增加等均提示PBB的发生可能与固有免疫有关。同时，先天性气管支气管软化症及先天性喉软骨发育不良可能促发PBB。前者影响了黏膜清除功能，后者容易伴发胃食道反流及吞咽功能障碍，导致分泌物储留，促进下呼吸道持续感染。

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临床特征

PBB主要临床表现为严重程度不等的慢性湿性咳嗽，部分患儿可以伴有痰鸣、喘息、气促等表现。部分患儿肺内可闻及湿哕音及喘鸣音，有些患儿仅表现为孤立性慢性湿咳。

胸部X线片多数正常，部分患儿表现为肺纹理增粗、支气管壁增厚，少数可见斑片状实变影或反复出现的实变影。高分辨CT除了有支气管壁增厚，疑似支气管扩张表现，主要是因为细菌定植、气道功能受损、慢性气道炎症及支气管扩张是一个连续的进程，经过有效治疗后可以恢复。

对于诊断PBB的患儿，尤其是反复发病的，有必要检测免疫功能。比如血清总免疫球蛋白及免疫球蛋白亚类，以及外周血淋巴细胞亚类。PBB基础体液免疫水平基本正常，但常伴有CDl9+、CD23+细胞和NK细胞计数增加，CD3+、CD3+、CD4+细胞降低，提示PBB患儿存在细胞免疫紊乱。

诊断PBB最有价值的辅助检查就是纤维支气管镜，Narang等发现多肺叶取样能显著提高病原的检出率。支气管黏膜充血水肿是PBB镜下最主要的表现，除此之外还可见稀薄、黏性、条索状分泌物，甚至可检及痰栓。近1／3～2／3患儿同时合并喉、气管、支气管软化等气道畸形。BALF中性粒细胞计数明显增加（占25％～60％），巨噬细胞计数下降，淋巴细胞和嗜酸性粒细胞无明显改变。BALF培养40％～100％为阳性（＞104集落形成单位／m1），使用抗生素后培养阳性率可受影响。

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诊断和鉴别诊断

不同国家的诊断标准有细微的差别，我国推荐的标准为：（1）咳嗽、咳痰持续＞4周；（2）胸部高分辨CT可发现支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但较少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；（3）抗菌药物治疗2周以上有效；（4）支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和（或）细菌培养阳性；（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。澳大利亚咳嗽诊断指南对PBB的诊断标准强调经过2～6周抗菌药物治疗咳嗽完全治愈，对BALF没作要求。BTS指南要求在诊断PBB之前必需除外其他引起慢性咳嗽的病因，同时要做痰培养，诊断性治疗也是一种可以尝试的方法。

有些学者认为，临床实践中很难能做到所有患儿都进行纤维支气管镜检查，而且PBB不及时控制有演化为囊性纤维化和支气管扩张的风险，所以临床症状符合、诊断性治疗有效即可诊断PBB；但反对者认为这样的标准会导致过度诊断和抗生素滥用，合理的诊断标准必须要有明确的靶向，同时避免抗生素的不合理使用。

PBB尚需要与引起慢性咳嗽的其他疾病进行鉴别。常见的有感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道综合征、心因性咳嗽、胃食管反流病等。很多患儿曾被误诊为支气管哮喘，但按照哮喘治疗效果不佳，因此对难治性哮喘患儿应注意PBB的可能性。

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治疗

治疗PBB首选阿莫西林克拉维酸钾，也可以根据药物敏感实验选择抗生素。多数学者推荐2～4周的疗程，反复感染或复发者可增加2周，但由于长疗程治疗可能诱导耐药而更倾向于采用2～4周的疗程。经过4周的抗生素治疗仍然不改善者，则需要进一步寻找其他的潜在病因。多数PBB患者预后良好，但流感嗜血杆菌的感染和复发性PBB容易演变为支气管扩张，必须积极治疗和密切随访。

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预防

PBB的发生可能与抗生素的使用、流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疫苗的普及有一定关系。对于明确的下呼吸道细菌感染，早期使用抗生素清除病原，能有效预防PBB的发生。接种肺炎链球菌结合疫苗的PBB患儿BALF培养出的细菌中疫苗范围内血清型明显减少，提示接种疫苗可能导致PBB病原血清型转换，非侵袭性肺炎链球菌血清型可能为PBB等慢性气道感染的主要病原，未来的肺炎链球菌疫苗或许可以覆盖所有血清型进而减少PBB的发生。

资料来源：

丁俊丽，丁圣刚（综述）， 王亚亭（审校）．迁延性细菌性支气管炎研究进展．国际儿科学杂志，2018，45（1）：35-38．

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