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发表于: 2018-7-12 14:15:01 | 显示全部楼层

适合中国婴幼儿的维生素A补充策略是怎样的?需不需要补呢?

来源丨医学界儿科频道
对于中国婴幼儿是否常规补充维生素A的问题,存在着一定的争议,有观点认为中国目前已经摆脱了维生素A缺乏问题,并且维生素A饮食来源丰富,没有必要再额外补充!并且以世界卫生组织《1-5月龄婴儿补充维生素A指南》(2011)为论证,但小编认为,这样的观点有失偏颇,值得深入探讨!

世界卫生组织《1~5月龄婴儿补充维生素A指南》(2011)中指出“世界卫生组织不建议将1~5个月龄婴儿补充维生素A作为一项公共卫生干预措施。应该继续鼓励产妇在产后6个月内坚持母乳喂养,以确保婴儿获得最佳的生长、健康和发育。” 因此一些补充观念以此归纳为:母乳喂养的孩子,六个月内不主张额外补充维生素A。看到这里,有些人甚至是业内人士犹如得到了尚方宝剑,高喊“6个月内婴儿不应补充维生素A”。

小编不禁对世界卫生组织这项指南的依据产生了兴趣,经过认真研读发现,这项指南分析了世界部分国家研究的资料后发现,对于生后6个月内母乳喂养的婴儿不论是否补充维生素A,两组婴儿在发病和死亡率方面没有明显差异;反而发现在补充维生素A的孩子中出现一过性药物不良反应,如前囟门饱满和呕吐等(但并不会发生颅内压升高,72小时内可自行消失)。因此,考虑到“效果不佳”且有可能的“一过性不良反应”,因此“不建议为减少儿童发病和死亡,而将1 ~ 5 月龄婴儿补充维生素A 作为一项公共卫生干预措施”。如果仅从文字表面来看,似乎有些同行的观点没有问题,但如果认真解读、抓住指南的核心内容,便不会断章取义、妄下结论了。


以下是小编研读指南后,产生的两点疑问:

疑问一:这项WHO指南的制订是从什么角度出发的?依据是什么?


世界卫生组织以1~5月龄婴儿腹泻或急性呼吸道感染两个主要感染性疾病的发病率和死亡率作为观察维生素A添加或不添加的效果指标,结果显示添加和不添加两组婴儿没有什么差异。也就是说,单从降低感染性疾病的发病率和死亡率角度来看,补充维生素A作用不突出。

同行们都清楚,生后六个月内孩子体内的免疫抗病能力,主要是来自母亲通过胎盘给予的抗体以及母乳,尤其是初乳富有的免疫因子,以及母乳对肠道益生菌有益的促生结果。虽然维生素A也具有一定的增强免疫力的作用,这个阶段的孩子生病情况本身就很少,而且这个年龄段内孩子对抗感染免疫能力的主力军肯定不是维生素A。

那么,对于维生素A在视觉发育、骨骼发育、预防缺铁性贫血方面的作用,世界卫生组织并未考虑进来,也不属于这项指南的探讨范畴。但是大家都知道,维生素A在婴幼儿视觉发育、骨骼发育、身高增长以及造血功能方面的益处是不可替代的,并且6个月以后,来自母体的抗体逐渐减少,婴儿自身的免疫系统需要逐步建立,6个月到6岁之间属于“免疫不全期”,这个时期是需要维生素A来增加上皮细胞完整性和功能健全的,是需要维生素A参与健全免疫系统功能的,从而发挥维生素A增强免疫力的功能。

当然,这与WHO的研究方向有关,此指南的目的本就是:“为减少发病和死亡而在1 ~ 5 月龄婴儿中补充维生素A ”这一问题提供了全球性知证建议。

因此此项荟萃分析的数据来源也为非洲、东南亚等贫困地区,选用的补充方法为一次性5万单位的大剂量突击补充法。考虑的效果指标为感染率和死亡率。

同时,本指南中非常的明确的指出“婴儿和幼儿需要较多的维生素A 才能支持其快速生长并帮助他们抵御感染。”

那么对于中国绝大多数的婴幼儿,我们考虑的健康问题显然已经不再是降低死亡率,也不再是减少夜盲症、干眼症导致失明的问题。我们更应该关注到维生素A对于婴幼儿生长发育的促进作用、视觉发育的完善作用、缺铁性贫血的预防作用这个层面上。显然,参考世界卫生组织为“减少死亡率”而制定的指南方案,主张不需要补充维生素A是不全面的。

疑问二:补充维生素A是否会出现一过性不良反应?


指南中所述补充维生素A在极少数孩子中出现一过性的不良反应的原因,我认为与短期摄入剂量过大有关。世界卫生组织的资料显示,更多的贫困国家和地区是采取大剂量突击补充维生素A的方法,在生后六个月内将50000 IU(国际单位)维生素A单次或多分几次短期给予。

虽然这种短期大量补充维生素A的方法简单、易于操作、成本低廉,但是由于维生素A在血液中的浓度短期内上升过快,故而出现药物的不良反应也在预料之中不觉为奇。

而国内基本采取小剂量每日补充法,1岁内维生素A剂量每天为1500 IU左右,仍旧在膳食指南可耐受最高摄入量范围内,相比短期足量突击补充,小剂量每日补充法比较安全,发生不良反应的极少。因此,以这种大剂量突击补充维生素A中出现的不良反应作为我国不需要补充维生素A的理由有失偏颇。

我国婴幼儿、儿童饮食来源的维生素A是否充足?


对于婴幼儿、儿童来说,饮食来源的维生素A包括母乳、奶粉,肝脏食物,蔬果食物中的胡萝卜素在体内的转化几个来源。那我们一一进行分析。

母乳

对于0~6个月宝宝提倡纯母乳喂养,但是中国营养学会妇幼分会副主任委员汪之顼教授在《妇幼人群脂溶性维生素摄入管理》中指出,中国母乳样本的维生素A水平处于世界较低水平。一项世界多个国家产后15天到3个月的母乳样本检测结果显示,母乳中维生素A的平均浓度为297~825 μg/L,荟萃分析浓度平均值444.0±114.6 μg/L,其中中国母乳样本的维生素A含量最低,为297 μg/L,而国内报导的母乳中维生素A的含量更低(100~200 μg/L)。山东大学2016年最新的研究结果显示,我国乳母维生素A日均摄入量仅为推荐摄入量的50%,此外钙的日均摄入量也明显不足。


因此,按照我国健康新生儿和婴幼儿平均的奶量计算,仅靠纯母乳喂养,很难满足新生儿及婴幼儿每日维生素A的营养需求。

奶粉

合格的婴幼儿*奶粉中会按照国家标准添加强化维生素A、维生素D等营养元素,但不得不考虑的问题是,维生素AD的理化性质不稳定,遇空气、光照、高温等因素都会加速其氧化失效,因此在奶粉的运输、贮藏、货架期,在家庭食用时的反复开盖、冲泡过程中都会有损失,还有宝宝的食用量,这些不可控因素都会影响维生素A的摄入量,很难评估孩子是否获得了生长快速发育所需的足够维生素A。

其它食物来源

在天然食物中,肝脏含有维生素A,但由于肝脏是解毒器官,不仅容易富集重金属,胆固醇含量过高,并不是理想的食物来源,不宜多吃,且烹饪中也对维生素A造成损失;而其它黄绿色蔬菜类食物中含有的并不是维生素A,而是胡萝卜素,胡萝卜素进入人体需要复杂的转化,才能成为维生素A起作用,而转化效率不仅低,也很难评估,一般转化率仅为1/24-1/12,而且,摄入过多的胡萝卜素(比如临床常见到每天吃胡萝卜、南瓜、橙子等食物的宝宝出现皮肤黄染)会出现胡萝卜素血症,使皮肤发黄。因此,想要通过这类食物来获得足够的维生素A也并不容易。

此外,《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)》中明确了维生素A的UL(可耐受最高摄入量)不包括来自膳食维生素A原类胡萝卜素的RAE。也就是说只有动物肝脏中的直接维生素A计入UL值,而植物性类胡萝卜是不计入UL的,可以简单概括为即便日常饮食摄入了相对丰富的类胡萝卜素,也不会增加维生素A补充剂的过量风险,二者不会产生叠加风险。

我国婴幼儿是否还存在维生素A缺乏问题?


有些同行从理论层面分析了维生素A膳食来源丰富,从而得出结论:中国婴幼儿不缺乏维生素A,所以不需要额外补充。那么事实确定如此吗?我们还是拿数据来说话,2016年12月刊登在《中华临床营养杂志》上名为《健康儿童脂溶性维生素A、D、E现状分析》的文章出自国家卫计委科技发展中心临床科研专项课题,该课题由首都儿科研究所金春华教授牵头,北京市范围内8家医疗机构参与,共检测了1538例健康体检儿的维生素营养水平。

研究结果显示:

■        婴幼儿可疑亚临床维生素A缺乏率高

对1538例0-16岁健康体检儿童血清维生素A的检测结果显示,半数以上(>50%)的儿童存在维生素A缺乏或不足的情况,可疑亚临床维生素A缺乏率高。进一步对年龄和喂养方式进行分析,结果显示3岁以内的婴幼儿(特别是采用母乳喂养方式的婴幼儿)维生素A水平最低,提示婴幼儿是我国亚临床维生素A缺乏防治的重点人群。这一点与近几年我国各地区流行病学调查的结果相一致。

■        婴幼儿维生素D、维生素E营养状况良好

对1538例健康体检儿血清25-(OH)D的检测结果发现,71.6%的婴幼儿均在正常水平范围。与维生素A的营养状况相比较,3岁以内的婴幼儿维生素D的营养水平相对较好,这与以往对于维生素D缺乏或不足的认识有所不同。分析原因可能与出生后口服维生素D补充剂较为普遍,所以发生缺乏的概率有所降低。无论母乳喂养还是人工喂养,我国儿童维生素E的营养水平均处于良好的状况,缺乏率仅为0.6%。

■        学龄儿童及青少年维生素D缺乏或不足风险增高

研究结果发现,3岁以下的婴幼儿维生素D缺乏率仅为7.1%,而3岁以上的儿童维生素D缺乏率高达75%,血清25-(OH)D随着年龄增加明显降低,表明学龄前、学龄及青少年儿童要更加重视维生素D缺乏预防。


除此项研究外,通过对2006~2016年我国国内流行病学调查数据进行检索和整理,共得到30个省、市、自治区的数据,其中0~6岁儿童的数据共涉及18个地区,6岁以上儿童的数据共涉及24个地区,通过对这些数据进行初步的分析,结果令人震惊!我国儿童亚临床维生素A缺乏或不足的形势依然严峻,新生儿和婴幼儿亚临床维生素A缺乏较为普遍,学龄儿童及青少年也存在轻度亚临床维生素A缺乏的情况,需引起广泛的关注。


综上所述,我国目前仍处于中度亚临床维生素A缺乏的现状,0-3岁婴幼儿仍然是维生素A摄入不足的高风险人群,对于维生素A缺乏的防治仍应引起广大医务工作者和儿童家长的重视。

通过以上分析,目前我国婴幼儿和儿童还存在较大范围的维生素A摄入不足问题,并且不能否认,维生素A对于婴幼儿、儿童生长发育、视觉发育、贫血预防有着极其重要的作用,并且,盲目解读WHO指南会在一定程度上限制我国儿童保健工作开展,甚至造成家长对补充维生素A产生恐惧心理,进一步加重我国婴幼儿、儿童维生素A摄入不足的问题。

总之,目前我国的小剂量维生素A补充方法是非常安全且合理的,不但不会造成过量、中毒问题,对婴幼儿健康发育还能起到积极促进作用。为保证婴幼儿和儿童的健康发育,在我国范围内每日小剂量补充维生素AD制剂是必要的且合理的。《亚临床状态维生素A缺乏防治方案》、《维生素A缺乏的诊断、治疗及预防》、《儿童微量营养素缺乏防治建议》、《中国国家处方集(儿童版)》均明确了适合中国婴幼儿的每日小剂量维生素A补充剂量,即1500IU~2000 IU/日。

参考文献:

1、《1~5月龄婴儿补充维生素A指南》(2011).WHO
2、维生素A缺乏与骨生长. 儿科药学杂志, 2004, 10(6):13-14.
3、维生素A. 营养学报. 2014.36(1):8-12
4、维生素A_锌对改善学龄前儿童贫血的人群干预试验. 中华医学会第十七次全国儿科学术大会论文汇编. 658


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sam3
发表于: 2019-3-4 20:34:35 | 显示全部楼层

谢谢楼主的分享!
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