执业医师考试基本操作技能 1．手术区消毒 切口消毒及铺手术巾 （l）术前清洁皮肤 术前一日应行清洁手术野皮肤，包括洗澡换衣，局部皮肤清洁。如果手术野皮肤油脂过多或有污染残迹，则用相应的方法逐一去除。近脐部手术的切口应清洁脐部。通常一般不需剃毛，但若手术野毛发重或行骨科、头颅、腋下、会阴部手术则应剃去毛发，剃发时不能剃破皮肤。 （2）切口消毒的范围 一般切口消毒的范围包括手术切口周围15cm的区域，若术前估计到有延长切口的可能，应适当扩大消毒的范围。 （3）切口消毒常用的消毒液 常用的消毒液有：①成人用2．5％碘酊涂擦皮肤，略干后用70%酒精将碘酊拭净两次。也可用0．l％新洁尔灭或0．l％洗必泰涂擦二次消毒。②对婴儿皮肤或成人面部、口腔、肛门外生殖器宜用0．l％新洁尔灭擦二次。③用络合碘原液涂擦两遍适用于任何部位。 （4）切口消毒的注意点 ①行清洁伤口消毒时，则用卵圆钳夹持有消毒剂的小方纱布块，由手术切口中心区还向外涂擦。行污染伤口或会阴、肛门手术时则应从切口的外周逐向切口行消毒。②涂擦碘酊和酒精时，应分别更换卵圆钳再夹持有消毒剂的小方纱布块。③消毒铺巾完毕后，执行者仍需手臂浸泡酒精2－3分钟或再度用碘伏涂擦双手臂，然后方能穿手术衣及戴手套。 （5）手术切口的铺巾 手术切口消毒后，需铺无菌布巾，其能起一定的隔离作用，防止伤口感染。一般小手术只需一块无菌小手术巾或带孔的小手术巾。大的手术切口四周铺4块无菌小手巾用巾钳固定，然后再铺大手术单，实际上铺巾二层。 铺巾时使每块小手术巾一边双折少许，折部靠近切口。铺巾的顺序是先铺铺巾者对面一侧或不洁区如会阴部等，最后铺在靠近铺巾者一侧一共四块，然用巾钳夹住无菌巾之交叉处使其有固定作用。若铺巾完毕后要修正某一铺巾只能由手术区向外移。 由于一般铺巾为普通织物，有透水性易通过细菌，手术切口亦未能与周围皮肤严密分离，故目前有时在临床上推广用无菌性切口薄膜粘贴于手术区。 2．伤口换药 换药要求达到充分引流伤口分泌物，除去坏死组织和减轻感染。方法如下： （1）实行无菌术原则 用两把镊子，其一夹持无菌棉球、纱条等，另一夹持接触伤口的敷料，二者不可混用。先消毒伤口周围皮肤，然后清拭伤口内分泌物。沾染分泌物的棉球等，不应再接触其他部位，须放入专用的容器内。 （2）根据伤口情况选用引流物 一般浅部伤口常用凡士林纱布；分泌物多时可用盐水纱布，外加多层干纱布。伤口较小而较深时，应将凡上林纱条送达伤口底部，但勿堵塞外口。分泌物很多（如消化液漏出）的伤口，可用胶管类或负压吸引。注意避免引流物遗留在创腔内，故应将深部引流物用安全别针或胶布固定于伤口外。 （3）肉芽组织具有一定的抗感染能力，故一般无需在局部使用抗菌药。但某些细菌感染可侵袭伤口组织，需应用抗菌药，如绿脓杆菌感染可用0.1%苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软膏等。 （4）注意肉芽组织生长情况 肉芽组织生长良好者，呈新鲜粉红色或红色、颗粒均匀、分泌物少、触之易出血。若发现创面苍白水肿、色暗有苔、肉芽萎缩或生长过盛等，须分析其原因，可能为引流不畅、异物残留、局部供血不足等，采取适当的措施以改善伤口修复 3．戴无菌手套 需戴与自己手尺码相一致的手套。先取出手套袋内无菌滑石粉涂抹双手。用左手自手套袋内取出两只手套套口的翻折部而一并取出之。先将右手伸人右手手套内，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻析部，以助左手伸入手套内。整理双手术衣袖口，避免触及腕部皮肤，将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。手套外面的滑石粉需用无菌盐水冲净。在手术未开始时，双手应微举于胸前。 戴湿手套法：手套内先要盛放适量的无菌水，使手套撑开，便于戴上。戴好手套后将手腕部向上举起，使水顺前臂沿肘流下，再穿手术衣。 4．穿脱手术衣 穿无菌手术衣 （l）穿无菌手术衣的主要步骤：取一件折叠的手术衣后，用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻抖开手术衣，有腰带的一面向外，将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前，待巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口，双手交叉提左右腰带略向后递送，由护土在身后给予系紧衣带或腰带（近年来，有些手术衣只需护土系紧衣带，腰带由参加手术者相互拉紧，自身向后旋转，自行在腰前系紧腰带）。 （2）手术毕接台手术更衣法如有接台手术则先脱手术衣后脱手套。由护士解开手术衣后背腰带后，小心脱去手术衣，保存好手术手套。然后，在确保原手术手套不触及手部皮肤的情况下，分别用双手指脱去双侧手套。若手术手套无破裂则双手可浸泡酒精或新洁尔灭5分钟即可再穿手术衣及手术手套。若原手术手套已破裂或污染，则第二次手术前均需重新刷手。 5.吸氧术 【用品】氧气装置一套、鼻导管、棉签、胶布、或用氧气面罩、扳钳、止血钳、漏斗各一。 【方法】先检查流量表开关是否关紧。打开总开关，再慢慢打开流量表开关，连接鼻导管，观察氧气流出是否通畅，然后关闭流量表开关。 （－）鼻导管法：1．用湿棉签清洁鼻腔。2．打开流量表将鼻导管用水沿润后，自鼻孔轻轻插入至鼻咽部，长度约为鼻尖至外耳道口长度的2／3。3．用胶布将鼻导管固定于鼻梁部。4．调节流量。缺氧伴有严重二氧化碳潴留者，1 ～2 L／分钟，无二氧化碳潴留患者，2～4L／分钟；心脏病、肺水肿患者，可用4～6L／分钟。 （二）口罩法：以漏斗代替鼻导管，多用于婴幼儿。将漏斗罩于患儿口鼻处，距离皮肤约l～3cm。也可用绷带适当固定，以防移动。一般流量4～5L／分钟。 （三）面罩法： 1．检查面罩各部功能是否良好。 2．放上面罩，使与患者面部密合，以橡皮带固定。 3．调节流量：一般3～4L／分钟，严重缺氧者7～8L／分钟。 4．本法适用于无二氧化碳潴留的患者。 （四）鼻塞法：适用于较长时间用氧者，无导管刺激粘膜缺点，患者舒适，使用方便。 1．试净鼻腔，将鼻塞塞入一只鼻孔，鼻塞大小以恰能塞严鼻孔为宜，勿深塞入鼻腔。 2．调节流量同鼻导管法。 【注意点】 （一）切实做到防火、防油、防震。氧气筒存放阴凉处，周围严禁烟火或放置易燃物品，禁止在简的螺旋处涂油。 （二）治疗过程中，经常观察患者缺氧情况有无改善，氧气装置有无漏气，流量表指示与流量是否正确。调节流量时，应充分离导管或移动面罩后进行。以防高压氧冲入呼吸道损伤粘膜。 （三）持续用氧者，应经常检查鼻导管是否通畅，每 8～ 12h更换鼻导管一次，并更换鼻孔插入，以减少对鼻粘膜的刺激与压迫。 （四）简内氧气切勿用尽，至少保留493．3kPa（5kg／cm2）压力，以防外界空气及杂质进入简内，于再充气时引起爆炸。 （五）氧气筒要有标志，注明“满”或“空”字，以便于使用时鉴别。各班交接班时，应检查氧气装置是否有缺损、漏气、氧气量是否够用，如有缺损、漏气应及时补充及修理，以免影响急救和治疗。 6．吸痰术 【用品】治疗盘：粗细适宜的吸痰管数根、玻璃T形管一只（连接吸痰管及吸引器导管）、纱布数块、棉签、压舌板、开口器、治疗碗内盛生理盐水或温开水，镊子，弯盘。 【方法】 （一）吸引前先检查吸引器效能是否良好，吸引导管是否通畅。 （二）将患者头侧向一侧，并略向后仰。昏迷患者可用压舌板将口启开，吸痰管由口腔颈部插至咽喉部，乘患者吸气时将吸痰管插入气管。如口腔吸痰有困难时，可由鼻腔插入（颅底骨折患者禁用）；气管插管或气管切开患者，可由插管或套管内插入。 （三）插入吸痰管前，打开吸引器开关，但应放松T形管侧孔，待吸痰管插入气管一定深度时，立即按闭倒孔即可吸痰。吸痰时，吸痰管应自下慢慢上移，并左右旋转，以吸净痰液。防止固定一处吸引而损伤粘膜。吸痰管取出后，吸水冲洗管内痰液，以免阻塞。 （四）一次吸痰不应超过15秒。吸痰后冲洗吸痰管，关上吸引器开关，吸痰管放入治疗碗内，定期煮沸消毒备用。用盐水棉签清洁口腔，同时检查粘膜有无损伤。每次吸痰均应更换消毒吸痰管。气管切开患者更应注意无菌操作。 7．插胃管 （一）协助患者取坐位、斜坡卧位或仰卧位，视病情而定。将治疗巾铺于患者颌下。 （二）清洁鼻孔，胃管前段涂以润滑油，用止血钳夹闭管之末端。顺鼻腔下鼻道将胃管缓缓插入，到咽喉部时，清醒患者嘱作吞咽动作；昏迷患者，将头略向前倾，同时将胃管送下。成人一般插入胃管的长度为50～55cm（相当于由患者鼻尖经耳垂到剑突的长度）。 （三）用注射器抽吸胃内容物，如有胃液吸出，即证明管已至胃中，如未抽出胃液可用以下方法检查： l．将听诊器放剑突下，用注射器向胃管内注入10～30ml空气，如能听到气过水声，表示管在胃中。 2．将胃管外端浸入一碗水中，若有持续多量气泡，则表示误入气管，应立即拔出。 （四）如插管过程中发生咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，表示误入气管，应立即拨出，休息片刻后重插。 （五）用胶布条将胃管固定于鼻梁部。胃管外口连接注射器或漏斗，先注入温开水少许，试验是否通畅，如无异常，若要鼻饲可再缓慢地注入温度适宜的流食。饲毕，用温开水少许冲洗胃管，然后用纱布包裹管外口，并用止血钳夹闭胃管，固定于患者衣服上。必要时记录饮食量。 【注意点】 （一）插胃管前应先检查鼻、口腔、食管有无阻塞，有假牙者应先取出，有食管静脉曲张或食管阻塞者，不宜插管。 （二）每次鼻饲前应判定胃管确在胃内，及无胃液贮留时，方可注食。如患者同时吸氧，慎勿将氧气管与胃管混淆。 （三）注入饮食时应注意温度、速度及容量（一般不超过300ml）。 （四）注食后尽量不搬动患者，以免引起呕吐。加强口腔护理。 8．导尿术 【用品】导尿盘，无菌导尿包，无菌手套一副，橡胶布及治疗巾，检验标本容器（按医嘱准备），酒精灯及火柴。 【方法】 （－）在治疗室以无菌操作打开导尿包，准备消毒物品。 （二）备齐用品，携至患者处，说明目的取得合作，并适当遮挡患者。 （三）可让患者自己用肥皂水和清水洗净外阴，生活不能自理者，协助进行。女患者清洗包括前庭部、大小阴唇和周围皮肤；男患者包括阴茎和包皮，包皮过长时应予翻转，清除包皮垢。 （四）术者站在患者右侧。患者仰卧，脱去裤管并适当遮盖。两腿屈膝自然分开。将橡胶布及治疗巾垫于臀下。导尿盘放于两膝之间，打开导尿包。 （五）用无菌镊子夹消毒液棉球（0．1％苯扎溴铵、洗必泰或消毒净），消毒以尿道口为中心，由内向外，由上到下（女患者顺序是尿道口、前庭、大小阴唇、阴阜；男患者是尿道口、龟头、阴茎）。各擦洗两次（一个棉球只能擦洗一次），消毒毕将镊弃去。 （六）导尿盘放于两股之间，戴手套，铺洞巾，进行插管。女患者：一手分开大小阴唇并固定不动，另一手用血管钳夹消毒液棉球再消毒尿道口一次，然后夹持导尿管沾无菌液状石蜡轻轻插入尿道，插入深度约6cm左右，将尿流入碗内；男患者：一手扶持阴茎，另一手如上述将导尿管插入尿道，深度约20cm左右。排尿毕，须保留导尿管者，依留置导尿管法操作；无需保留者，取出导尿管，并擦净外阴，协助穿好衣裤。整理用品及床铺，记录尿量及性状。 （七）需留尿培养者，无菌试管口在留尿前后均须经火焰灭菌，直接导尿入试管，以防污染。 （八）术后将导尿管夹闭后再徐徐拔出，以免管内尿液流出污染衣物。如需留置导尿时，则以胶布固定导尿管，以防脱出；外端以止血钳夹闭，管口以无菌纱布包好，以防尿液溢出和污染；或接上留尿无菌塑料袋，挂于床侧。 【注意点】 1.严格执行无菌操作，导尿管误插入阴道或脱出时，应立即拨出，另换一根无菌导尿管重插。 2．插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜，若插入时有阻挡感可更换方向再插，见有尿液流出时再插入2cm，勿过深或过浅，尤忌反复抽动尿管。 3．选择导尿管的粗细要适宜，对小儿或疑有尿道狭窄者，尿管宜直细。 4．对膀洗过度充盈者，排尿宜缓慢，以免骤然减压引起出血或晕厥。 5.测定残余尿时，嘱患者先自行排尿，然后导尿。残余尿量一般为 5～ 10ml，如超过100ml，则应留置导尿。 6．留置导尿时，应经常检查尿管固定情况，有否脱出，必要时以无菌药液每日冲洗膀胱一次；每隔5～7日更换尿管一次，再次插入前应让尿道松弛数小时，再重新插入。 9．胸膜腔穿刺术（thoracentesis） 常用于检查胸腔积液的性质，抽液减压或通过穿刺给药等。 【方法】 1．嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。 2．穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常放肩肿线或腋后线第7～8助间；有时也选胶中线第6～7肋间或施前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声波检查确定。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。 3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4．用2％利多卡因（xylocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活检使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活检使其与外界相通，排出液体。 如用较粗的长针头代替胸腔穿刺针时，应先将针座后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。 6.抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。 【注意事项】 1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给安定（valium）10mg，或可待因 0． 03g以镇静止痛。 2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0．1％肾上腺素0.3～0．5ml，或进行其他对症处理。 3．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。 4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 5．应避免在第9助间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。 10．腹膜腔穿刺术 腹膜腔穿刺术（abdominocentesis）常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药；当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。 【方法】 1．术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。 2．嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。 3．选择适宜的穿刺点：①左下腹脐与骼前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损伤腹壁动脉；②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1．5cm处，此处无重要器官且易愈合；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。 4．常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层以2％利多卡因作局部麻醉。 5．术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml空注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定外头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。 6．放液后拨出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。 【注意事项】 1．术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。 2．放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。 3．放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 4．术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到腹膜壁层的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用螺形胶布或火棉胶粘贴。 5．放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，，以观察病情变化。 6.有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病及卵巢囊肿者禁忌穿刺。 11．腰椎穿刺术 腰椎穿刺术（lumbar puncture）常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑血管 病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。有时也用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下胜是否阻塞等。 【方法】 1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床命垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术合对面用一手抱住患者头部，另一手挽住权下肢腘窝处并用力拖紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 2．确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3～4腰推棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 3．规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。 4．术合用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进外深度约为4～6cm，儿童则为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。 5．在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69～1．764kPa(70～180mmH2O ，0．098kPa=10mmH2O）或40～50滴／min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。 6．撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。 7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。 8.术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧） 4～6h，以免引起术后低领压头痛。 【注意事项】 1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺：凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。 2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 12．骨髓穿刺术 骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一种常用论断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。 【方法】 l.选择穿刺部位： ①髂前上棘穿刺点，位于骼前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性； ②髂后上棘穿刺点，位于骶推两侧，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2助间隙的位置，胸骨较薄（约1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺； ④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。 2．体位：胸骨或骼前上棘穿刺时，病人取仰卧位。棘突穿刺时取坐位或侧卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。 3．常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。铺无菌洞巾，用2％利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。、 4．将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1．0cm、骼骨穿刺约1．5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持外向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30～40度角），当针尖接触骨质后他将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 5．拔出针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少星红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以 0． 1～0．2ml为宜。如作骨髓液细菌培养，需在留取骨髓液计数和涂片制标本后，再抽取 1～ 2ml。 6．将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速作有核细胞计数及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检查。 7．如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽（dry taP），此时应重新插上针芯，、稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出外芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。 8．抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起投出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1～2min，再用胶布将纱布加压固定。 【注意事项】 1．术前应做出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者、禁止作骨髓穿刺。 2．注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。 3．穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。 4．抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，过多会使骨髓液稀释，影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。 5．髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。 13．开放性伤口的止血包扎 （一）止血 1．指压法通常是将中等或较大的动脉压在骨的浅面。例如，将颈总动脉压向第5颈椎横突，将肱动脉压在肱骨干上，等等。此法仅能用于短时间控制动脉血流。应随即继用其他止血法。 2．压迫包扎法常用于一般的伤口出血。注意应将裹伤包的无菌面贴向伤口，包扎要松紧适度。 3．填塞法用于肌肉、骨端等渗血。先用l～2层大的无菌纱布铺盖伤口，以纱布条、绷带等充填其中，外面加压包扎。此法的缺点是止血不够彻底，且增加感染机会。 4．止血带法能有效地制止四肢出血。但用后可能引起或加重肢端坏死、急性肾功能不全等并发症，因此主要用于暂不能用其他方法控制的出血。使用止血带的注意事项： ①必须作出显著标志（如红色布条），注明和计算时间，优先后送伤员。 ②连续阻断血流时间一般不得超过1小时，如必须继续阻断血流，应每隔1小时放松l～2分钟。 ③要避免止血带勒伤皮肤，勿用绳索、电线等缚扎；用橡胶管（带）时应先在缚扎处垫上l～2层布。还可用帆布带或其他结实的布带，加以绞棒绞紧作为止血带（勿过紧）。 ④止血带位置应接近伤口（减小缺血组织范围）。但上臂止血带不应缚在中1／3处，以免损伤挠神经。前臂和小腿不适用止血带，因有两根长骨使血流阻断不全。 （二）包扎包扎的目的是保护伤口、减少污染、固定敷料和帮助止血。常用的材料是绷带和三角巾；抢救中也可将衣裤、巾单等裁开作包扎用。无论何种包扎法，均要求包好后固定不移和松紧适度。 1．绷带卷包扎法有环形包扎、螺旋反折包扎（图13－2）、“8”字形包扎（图13－3）和帽式包扎等。包扎时要掌握“三点一走行”，即绷带的起点、止点、着力点（多在伤处）和走行方向顺序。 2．三角巾包扎法三角巾制作较方便，包扎时操作简捷，且能适应各个部位（图1）4）但不便于加压，也不够牢固。 14．脊柱损伤的搬运 1．用木板或者门板搬运。 2．先使伤者两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。木板放在伤员一侧，两至三人扶伤员躯干，使成一整体滚动，移至木板上。注意不要使躯干扭转。或三人同时用手将伤员平直托至木板上。禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的方法，以这些方法将增加脊柱的弯曲，加重椎骨和脊髓的损伤。 3．对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，势头、颈随躯干一起滚动。或由伤员自己双手托主头部，缓慢搬移。严禁随便强行搬动头部。睡到木板上后，用沙袋或折好的衣物放在颈的两侧加以固定。 15．人工呼吸 在这里仅介绍最简单的徒手下进行的人工呼吸，或称口吹法人工呼吸（口对口或鼻人工呼吸），适用于医院前或医院中第一抢救现场未作气管插管病人。这种紧急措施在手边没有机械通气设备和氧气情况下是非常有用的抢救手段。操作要领如下： 1) 将病人头部后仰，一手按住病人前额，另一手托颈部或托下颌使口轻度张开并保持呼吸道通畅。 2）吸气后，以口唇包紧病人的口部（在儿童，应将口鼻均包在内），将呼出气吹入。在成人吹气应稍大，儿童宜轻柔。 3）为避免吹气时，气体由鼻孔溢出，可用按病人前额的手捏住病人的鼻孔或用面颊紧贴病人的鼻孔。 4）吹气过程中应见到病人的胸廓抬高才算有效，此时，可停止吹气，放松鼻孔，任胸廓自然回缩成为呼气相。 5）待呼气完毕，即可按上述步骤重复。 * 根据在场抢救人员多少，又可将CPR分为单人CPR与双人CPR。当单人抢救时，每按压15次，俯下作口对口（鼻）人工呼吸2次(15：2）。每隔2－3分钟对病人作一次判断，包括触摸颈动脉（不超过5秒）与观察自主呼吸的恢复（3－5秒），如自主循环呼吸均已恢复，则需进入下一步抢救措施。而行双人法抢救时，一人负责维持呼吸道通畅，并作人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。另一人则负责胸外心脏按压，一般两者的操作频率比为1:5 16．胸外心脏按压 (1)胸外心脏按压 在胸外心脏按压（CPR）全过程中，循环的恢复是前提，呼吸的恢复是必要条件，在此基础上才有脑复苏的可能。而胸外心脏按压术是紧急复苏过程中的第一步，操作要领如下： l)合适的体位置病人于平卧位，躺在硬板或地上，去枕，并抬高下肢。 2)按压部位操作者跪在病人的胸侧，以示指和中指沿病人肋骨下缘移向中线摸到剑突，另一手摸清胸骨上缘，两处距离的中点以下即为按压部位。也可先摸到剑突，在其上两指定之上即为按压部位，以一手掌根部按在胸骨下1／2的中轴线上，另一手平行地叠压在该手手背上，两手手指伸直呈垂直状。 3)按压力度和频率上身前倾，两臂与前胸壁呈叨度角，利用上身的重量，通过两壁垂直地有节奏地下压及放松（两手勿离按压部位），按压、放松时间为1：1，按压幅度为3．8－5．ocm，按压频率在成人为80－100次／min。在儿童可用单手按压。婴儿因心脏位置较高，胸廓小，可以两手抱胸，以两拇指尖按压胸骨中部。按压幅度在儿童为2．5－4．0cm，婴儿为l－2cm，频率为100－120/min。 17．心内注射 【适应症】心脏停搏患者，尤其是在建立静脉通道前的患者。 【用品】清洁盘，2～sml无菌注射器及7～8号心内注射长针头，注射用药，肾上腺素。 【方法】 （－）消毒注射部位皮肤。 （二）心前区：于左侧第四或第五肋间隙的胸骨左线旁开2cm处，沿肋骨上缘垂直刺入右心室；或由第四或第五肋间隙心浊音界稍内侧刺入左心室，一般刺入4～scm深，抽得回血后，即注入药液。 （三）剑突下区：于剑突下偏左肋弓下约1cm，穿入皮下组织后经肋骨下缘，与腹壁皮肤呈几15～35”，针尖朝心底部直接刺入心室腔，抽得回血后，即可注入药液。 （四）注毕，拔出针头，立即继续胸外心脏按压术。 【注意点】 （－）穿刺针头要细长，质地要硬韧。 （二）穿刺部位要准确，否则易造成气胸或损伤冠状血管。 （三）注射时必须先回抽见回血通畅后，才能注入药液。切忌注射药液于心肌内，以免引起心律失常或心肌坏死。 18．电除颤 电除颤是治疗心室纤颤的有效方法，现今以直流电除颤法使用最为广泛。除颤前必须使心肌氧合尽量良好，无显著的酸中毒，心电图应显示为粗颤，否则效果即难以满意。电除颤是以一定量的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法。如果胸腔已经切开，可将电极板直接放在心壁上进行电击，称胸内除颤。将电极板置于胸壁进行电击为胸外除颤。直流电除颤时，先将所需的电能储存于除颤器的电容器内，称为充电。然后将此电能通过导线和电极板导向病人并在病人身上（向心脏）放电，即电击。胸外除颤时将一电极板放在靠近胸骨右线的第二助间，另一电极板置于左胸壁心尖部。电极下应垫以盐水纱布或导电糊并紧压于胸壁，以免局部烧伤和降低除颤效果。胸外除颤所需电能成人为200j（或称WS，瓦秒）；小儿为2j／kg。成人胸内除颤可采用 20～80j；小儿采用 5～50j。操作时先按充电钮进行充电，并检查电极板放置无误后，令所有人员与病人脱离接触，然后按放电或即完成一次电除颤。一次除颤未成功者，应立即行胸外心脏挤压和人工呼吸，并给除颤器重新充电，准备重复除颤。再次除颤时应适当加大电能，最大可到360～400j。 对于足以引起血流动力紊乱或（和）对其他治疗不起反应的室上性或室性心动过速，可以同步心律转复治疗。但所需要的电能较低。一般来说，治疗室性心动过速所需电能不超过50j，治疗心房扑动只需25j，治疗阵发性室上性心动过速和心房纤颤则需要75～100j。 19．简易呼吸器的使用 呼吸器的应用 利用器械或呼吸器进行人工呼吸，其效果较徒手人工呼吸者优良，更易维持长时间的有效人工呼吸。凡便于携带于现场施行人工呼吸的呼吸器，都属简易呼吸器，或称便携式人工呼吸器。呼吸囊一活瓣一面罩装置为最简单且有效的人工呼吸器，现已广泛应用于临床。应用时只需将面罩紧扣于病人口鼻部，另一手将呼吸囊握于掌中挤压，将囊内气体吹入病人肺内。当松开呼吸囊时，病人的肺脏被动收缩而将肺内气体“呼”出。由于单向活瓣的导向作用，呼出气体只能经活瓣排入大气。呼吸囊内有弹性塑料，在未加压时能自动膨起并从另一活瓣处吸入新鲜空气，以备下次挤压所用。呼吸囊上还附有供氧用的侧管，能与氧气源连接，借以提高吸入氧浓度。类似的简易呼吸器还有许多，其工作原理和操作方法大致相同。