美研究示，儿童期用ICS 治哮喘可影响成年时身高 1.2cm 身高差异引发的热议

9月6日《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med 2012，307：904）发表的一项美国研究显示，青春期前哮喘患儿中最初出现的、与使用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗相关的身高生长减缓，在成年后仍持续存在，但身高的降低并不是进行性，也不具累积性。与安慰剂组患者相比，布地奈德组患者的平均成年身高低1.2 cm（P=0.001）（图1）。

　　该研究在本报《新英格兰医学杂志文章选登》周刊（详见9月6日E3版）同期刊出后，引起了广泛关注。

　　就ICS是否影响身高、该研究的可信度及可能的局限性、如何权衡ICS治疗哮喘的益处与风险等问题，本报特邀国内呼吸病领域的4位专家进行撰文评述。

　　■ 专家观点

　　应重视儿童期ICS治疗对身高的影响

　　南京医科大学第一附属医院呼吸科 殷凯生教授

　　自1995年世界卫生组织（WHO）和美国心肺血液研究所组织多国专家撰写的第一版《全球哮喘防治创议》发布以来，ICS一直被推荐为防治支气管哮喘的一线药物。从那时起，关于ICS安全性的问题也一直备受哮喘患者、家属和临床医师关注。迄今为止，大家公认长期应用推荐剂量的ICS不会影响哮喘儿童的身高。而近日《新英格兰医学杂志》发表的儿童期吸入ICS对成年身高影响的研究，则引起了大家的关注。

　　该研究提示，青春期前儿童中最初出现的与应用ICS治疗相关的身高降低在成年时仍持续存在，不过身高的降低不是进行性的，也不具有累积性。

　　虽然该项研究结果不会影响ICS在支气管哮喘治疗中的重要地位，但是也进一步引起了我们对儿童哮喘患者长期应用ICS治疗安全性的关注。

　　一方面，我们有必要通过大样本的随机双盲多中心的临床试验进一步研究长期吸入ICS对身高、骨密度及相关内分泌功能的影响；另一方面，应当避免应用过大剂量的ICS治疗哮喘，因为已经有足够的证据显示，吸入大剂量的ICS治疗哮喘的疗效不如联合应用低剂量ICS和长效β2受体激动剂（LABA）。目前即将上市的新型ICS、LABA及其复方制剂将有助于进一步提高哮喘防治疗效和安全性。

　　吸入性糖皮质激素真的可影响身高

　　华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸内科 施焕中教授

　　ICS早已被所有的指南推荐为治疗成人和儿童支气管哮喘的基本用药，其疗效确切，能显著改善哮喘症状，减少其他药物（如口服激素）的剂量，还能降低肺功能远期损害的风险。ICS最重要的特性是在局部发挥作用而全身不良反应少见。但对于哮喘患儿家长而言，其总是关心ICS到底是否延缓患儿的生长发育？这也是一个争论已久的重要问题。

　　沙雷（Sharek）等对1966-1998年间发表的关于ICS对生长发育影响的相关文献进行了系统综述和荟萃分析，结果显示，吸入常规剂量二丙酸倍氯米松（BDP）54周，可以引起哮喘患儿身体生长速度平均下降1.51 cm/y。

　　井上 （Inoue）等报告的一项研究则显示，与不使用ICS的哮喘患儿相比，从10岁开始吸入BDP（300～800 μg/d）的哮喘患儿，其青春早期的生长发育出现一定程度的迟缓，但至青春后期即赶上对照组水平。常规剂量的BDP对儿童的生长并不产生长期影响，用药儿童仍将最终达到预期的身高。

　　2000年阿格托夫特（Agertoft）等报告的一项研究显示，布地奈德（BUD）组儿童的最终身高取决于吸入ICS前的身高，与用药完全无关。虽然该研究是之前的唯一一项随机对照研究，但需要指出的是，该项研究没有采取双盲的科研设计而为开放研究，且原对照组中只有15%的患儿在研究过程中坚持到成年阶段，因此该研究结论具有明显的缺陷。

　　近日，《新英格兰医学杂志》发表的一项大型前瞻性随机对照研究显示，与安慰剂组相比较，BUD组平均身高降低1.2 cm，吸入BUD对身高的影响在青春前期尤为显著。

　　纵观上述研究，笔者认为ICS确可影响哮喘患儿的成年身高。那么我们该如何看待ICS对身高的影响？

　　首先，ICS仍是控制哮喘病情的一线用药，目前尚无可以替代ICS的药物，所以不可能摆脱ICS。在实际工作中，医师有必要让患儿的家长明白哮喘发作的危害远大于药物的毒副作用。其次，要选择能够控制哮喘症状的最小ICS剂量，以期将ICS对身高的影响降至最低限度。

　　ICS影响患儿成年身高？结论确凿可信

　　北京儿童医院呼吸哮喘中心 向莉教授 申昆玲教授

　　ICS作为儿童慢性持续哮喘首选的一线治疗策略目前毋庸置疑。但在长期的临床实践中，医师、儿童哮喘患者及其父母对ICS长期治疗安全性的顾虑仍然未能消除，尤其是对青春期前儿童生长抑制乃至成年期身高负面影响的忧虑尤为突出。

　　《新英格兰医学杂志》发表的上述研究显示，中等剂量ICS控制治疗青春期前儿童哮喘时对成年期身高有负面影响。从研究本身看，该结论可谓无懈可击。

　　该研究的试验设计跨越儿童期-青春期-成年期的长程观察，数据搜集和统计分析工作复杂翔实。三个层次的归因数据分析分别校正了内部或外部因素对成年身高的影响，从而获得ICS干预因素对于成年身高负面影响的净效应：① 采用线性回归分析，建立研究对象入组时八项协同因素[年龄、种族、性别、临床情况、哮喘病程年限、身高、哮喘严重度和（过敏原）皮肤试验反应]对成年身高影响的模型并予以校正；② 成年身高监测时所缺失的研究对象数据对组间比较的影响及其敏感性进行分析；③ 对年龄特异性的身高增长速率及其他因素（经体重校正的最初2年ICS剂量、宫内烟草暴露、获得成年身高之前的观察期内泼尼松总治疗剂量、入组时维生素D缺乏情况等）进行校正。

　　该研究进一步提示，对儿童哮喘患者应采用最低有效剂量的ICS哮喘控制治疗策略。 来源：中国医学论坛报