淡化领导个人因素影响

吴建军，原子长县医院院长，前不久调任子长县卫生局党总支书记。因为子长模式，吴建军在院长任上曾接待过全国各地来学习的众多同行。他认为，陕北县域医改最早发端于少数领导的个人爱好，在探索形成有效的机制后，应尽快淡化领导个人因素影响，以制度形式把好的做法或措施固定下来，保证改革可持续和取得长效。

　　■为政府保障责任设标准

　　“我们是穷县，地方财政年收入只有几千万元，发工资都难。县财政能拿出近1000万元来搞医改，很不容易。”某县卫生局官员自豪地说。“县财政收入几千万元，支出呢？肯定有几个亿。1000万与几个亿相比，不多。”另一位县级卫生行政官员反驳道。

　　记者在陕北采访，类似的辩论不绝于耳。医改要求政府加大投入，但不同县（区）的财政收入相距甚远，投入多少才算保障责任到位？国务院医改办主任孙志刚前不久在陕北调研时的内部讲话提供了注解。他说，政府对于公益性事业的投入，主要看占财政支出比例的多少，而跟财政收入没有直接关系。

　　孙志刚举例说，延安市人口最少（只有5万人，记者注）、财政最穷的一个县，年财政收入不到1000万元，但财政支出却达6个多亿，另外一个年财政收入7亿~8亿元的县，总人口20多万，财政支出13个亿。“百姓看病是政府头等大事，政府办的公立医疗机构要保证其公益性。能不能办得起公立医院主要看这个县的支出盘子，看你办医院的费用在财政支出盘子里面占的比例。”

　　县级财政支出远高于收入，钱从哪儿来？延安市某县一位政府官员表示，中央、省有大量转移支付和扶贫项目，只要列入支出盘子，各级政府必保。

　　宜川县副县长强永学说，强化政府投入责任是本轮医改的最大特点。陕北三年来的实践证明，无论穷县还是富县都有能力投入，为保证政策连贯性，中央应借鉴教育领域的做法，从法律层面设定卫生投入标准，比如设一个占财政支出的最低比例，以确保各级政府保障责任落实到位。

　　■划定对医院的管理边界

　　“听说某某县医院院长又从选聘变成任命啦！”采访中，延安、榆林两地不止一家县医院院长私下打听：是不是医改方向变了。（下转第3版）（上接第1版）

　　“没变，绝对没变，只是个别现象。”两市卫生局官员解释说，深化人事分配制度改革，创新公立医院运行机制，是县级公立医院改革的目标之一。其中一项制度设计是，成立公立医院管理委员会，实行管委会领导下的院长负责制。管委会负责院长选聘与考核以及决策层面的管理，院长全权负责执行层面的日常管理。“个别县领导却绕开已有的管委会制度，直接调整院长人选，导致大家私下议论纷纷。”

　　延安市卫生局一位官员表示，县医院有行政级别，院长受干部制度管辖，是县域现实形态。在公立医院改革过程中，如何平衡干部任命制和公开选聘制的关系，让真正懂业务、会管理的人走上院长岗位，是一道绕不过去的坎。特别是在党委或政府主要领导“很强势”的地方，划定党委、政府对医院的管理边界尤为重要。

　　■改革须尽快向上延伸

　　63岁，本该退休的年龄，但也是甘泉县最年轻村医的年龄。延安市卫生局党委副书记胡生凡说，在丘陵沟壑纵横、交通不便的陕北地区，村卫生室在为群众服务方面有着不可替代的作用。本轮医改，规范村医行为、降低农民看病负担的同时，村医的实际收入确实有所降低。这不仅仅是陕北独有的现象。“村医年龄偏大、青黄不接的问题本就存在，如果改革再不能为其提供合理的收入保障，村医没有养老，没有退休待遇，将会让越来越多的年轻人远离这一职业。希望中央政府能正视这个问题，出台切实有效措施，稳固村医队伍，筑牢农村卫生网底。”

　　同时，改革还须向上延伸。延安市卫生局局长刘海宽算了一笔账：延安市医药总费用约20亿元，其中，4亿元流向市外，市域内有16亿元。16亿元的分布，市内最大的一家三级医院占8个亿，延安市区其他医院占4个亿，县域内其他机构占4个亿。近两年，这种“头重脚轻”的费用构成结构并没有因县域医改的推行而发生改变，反而日益严重，县域内医药费用所占比例有减少之势。

　　刘海宽说，现有新农合和医保政策并不鼓励病人到县域外就医，如此多的医药费流向县域外，意味着农村病人自付费用很多。“至少从费用看，花如此大气力进行的县域医改，最多只解决1/4民众的看病贵问题。”他认为，要改变这种局面，一方面靠做大做强县域内公立医疗机构，让更多的人选择在县域内就医；另一方面，必须尽快启动市级及以上公立医院综合改革，建立更大范围的分层医疗体系。

　　据刘海宽透露，延安市已向国务院医改办提出，希望将其列为城市公立医院改革试点市，探索市域范围医改路径。 来源：健康报