腹腔镜治疗妊娠期附件包块的10年经验

概述：
直到上世纪90年代初期，妊娠仍被认为是腹腔镜的绝对禁忌症。但近年来，有很多的文献报道腹腔镜治疗妊娠期疾病。目前，腹腔镜甚至被某些学会认为是治疗妊娠合并附件包块安全而有效的治疗手段。妊娠期间腹腔镜应用最广的是胆囊切除手术，其次是附件手术。
和开腹手术相比，腹腔镜手术有很多好处：如减低术后疼痛，减少镇痛剂的使用，减少术后伤口感染。由于妊娠妇女特殊的生理和解剖学变化，导致他们心血管和呼吸系统的改变，常规的穿刺针放置和气体吸入会对母体和胎儿产生潜在的风险。目前很少有大样本研究评估腹腔镜手术对胎儿的影响。仅有的前瞻性研究主要来自于动物试验。
材料和方法：
此研究纳入了2000年1月1日至2009年12月31期间在 Cheil总医院妇女卫生保健中心因附件包块而行腹腔镜手术的妊娠期妇女 ，回顾分析了手术记录、分娩记录、病理报告、和术后情况。自然流产定义为7周前的胎儿丢失。围产期的胎儿丢失定义为7周后的宫内死亡和出生28天内的新生儿死亡。包块的大小通过超声测量的3个径线之和再除3。手术指征包括有症状的附件包块、附件包块持续或长大、超声怀疑恶性肿瘤。超声是最好的检测方法。无症状的怀疑为良性疾病的患者，当包块直径大于6厘米或孕周超过16周时，一般需要手术。
所有的手术均在气管插管麻醉下进行。腹腔镜穿刺在脐窝处或者通过穿刺针在脐下进行，随后使用12毫米的穿刺套管进入。另外两个穿刺部位是根据子宫大小和孕周来确定的。穿刺针的数目一般是3-4个，其中包括置镜的位置。腹腔内二氧化碳的压力应该被持续监测，不超过12毫米汞柱。术前和术后都要监测胎儿心率。术后并不常规使用预防性抗生素。
结果：
患者的平均年龄是30.1岁(平均21-40岁)。手术时的平均妊娠周数为11.6周。平均为4.6-23.6周。超声测量的包块的平均直径为7.5厘米(1.8-18厘米)。从病理上看，最常见的肿瘤为成熟囊性畸胎瘤，恶性肿瘤的发生率为6.8%。28名病人因为肿瘤扭转而行急诊手术(31.8%)。两例患者出现了自然流产，都是在急诊手术后。产科并发症如低体重儿 、早产、早产宮缩抑制剂的使用、低Apgar 评分和胎儿异常的发生率均在可接受的范围之内。详见附图。
讨论
妊娠曾被认为是腹腔镜手术的禁忌症。其原因主要是：腹腔内的二氧化碳压力降低了子宫-胎盘血供；穿刺套管可能引起损伤。Weber等描述了腹腔镜治疗妊娠合并胆囊炎的成功结局后，有大量的小样本量的研究报道。近10年来，腹腔镜治疗妊娠合并附件包块的病例在逐渐增多。
腹腔镜手术可使孕妇和胎儿获得的创伤更小，包括术后镇痛药物的减少和术后限制活动时间的减少，减少了对子宫的影响。Cater和Soper等比较了进行腹腔镜手术的9例妇女的妊娠结局和进行开腹手术的9例妇女。在腹腔镜组，没有明显的自然流产。在开腹手术组，有一例自然流产。 Soriano等报告腹腔镜手术对于孕妇的安全性并提倡腔镜的使用，提出其适应症同非孕妇。他们发现产科并发症包括自然流产和胎儿先天畸形的发生为7/39（17.9%）。有报道腹腔镜术后有较高的胎儿死亡率的发生（57%），但这一研究的结果有一定的局限性，因为这些患者的手术指征中包括了活动性的感染，破裂性的阑尾炎和胆囊炎等。
只有2个大型研究报道了腹腔镜术后的妊娠结局。在389名的研究中，腹腔镜术后并发症的出现只有开腹手术的4分之一，发生自然流产和胎儿畸形的频率增高。
大部分产科医生推荐如果可能的话，最好将手术延迟到中孕期，因为早孕期术后自然流产的风险升高，同时由于麻醉可造成胎儿发育异常。在本研究中，大多数的手术在孕早孕结束后进行，其相应的副反应如自然流产、围产期胎儿丢失、宫缩抑制剂的使用和早产的发生很低。因此建议腹腔镜手术应该在孕10周后进行。
在孕10周后使用腹腔镜治疗附件包块时，最大的关注点在于要考虑到恶性肿瘤的可能。恶性卵巢肿瘤的绝对风险仍是很低的。Whitecar等发现总的恶性肿瘤的发生率为2.8%。恶性肿瘤治疗不充分、延迟治疗或肿瘤内容物的溢出会使结局变坏。腹腔镜手术要求外科医生有个清晰的手术视野和完整取出标本。
本篇研究仍有很多局限，首先其性质是回顾性分析。这些研究包括4个产科和妇科部门，手术由30多个医生完成，手术持续时间和手术方式具有每个手术医生的特点，不能被控制。而且对需要手术治疗的包块大小没有严格的限制。本研究没对新生儿进行长期随访。来源：中国妇产科网