婴幼儿功能性便秘的诊断及治疗

作者：王宝西,张薇　　作者单位：第四军医大学唐都医院儿科 (陕西西安 710038)
　 摘要：婴幼儿功能性便秘临床并不少见，且严重影响其生活质量。2006年修订的罗马Ⅲ标准作为婴幼儿功能性便秘诊断和治疗的指南指出，婴幼儿功能性便秘的治疗应以饮食治疗为主，不提倡过多使用药物。
　　关键词：功能性便秘；诊断标准；治疗；婴幼儿
　　Diagnostic and treatment of functional constipation in infant
　　Wang Bao-xi, Zhang Wei (Pediatric Department ofTangdu Hospital Affiliated to The Forth Military Medical University, Xi’an 710038, Shaanxi, China)
　　Abstract:Functional constipation is a common problem in infants and young children which has adverse effect on qual-ity of life. According to the Rome III criteria revised in 2006 as a guideline for diagnosis and treatment of functional constipation in infants and young children, dietary therapy is the main treatment for functional constipation and excessive use of drugs is notencouraged.
　　Key words:functional constipation;criteria ;treatment;infant
　　便秘是不同年龄阶段儿童的常见疾病之一，因其发病受饮食、地域、种族、年龄以及性别等诸多因素影响，发病率报道不一，在0.7%~29.6%之间[1-3]。功能性便秘是指除外肠道或全身器质性疾病及药物性因素所引起的便秘，占儿童便秘的90%~95%。便秘严重影响儿童身心健康，尤其对于婴幼儿，便秘影响其生长发育，降低生活质量 [4]。婴幼儿与学龄前及学龄期儿童相比，功能性便秘的诊断及治疗有诸多不同，本文就婴幼儿功能性便秘的诊治作一介绍。
　　1 婴幼儿功能性便秘的诊断标准
　　功能性便秘以2006年美国修订的功能性胃肠疾病 (FGIDs) 罗马Ⅲ诊断标准作为诊断的依据[5,6]，以患儿或父母报告的主要症状进行分类，而不是以病变的器官为基础，并强调必须先排除器质性疾病。其中针对4岁以下婴幼儿的罗马Ⅲ标准中所列出的症状包括：①每周排便≤2次；②在自己能控制排便后，每周至少有1次失禁发作；③有大便潴留病史；④有排便疼痛和费力史；⑤直肠内存在大量粪便团块；⑥粪便的最大直径曾经堵塞过厕所。至少出现以上症状中的2条，并且病程达1个月者，方可诊断为婴幼儿功能性便秘。同时需注意婴幼儿功能性便秘可有伴发症状，包括易激惹、食欲下降和 (或) 早饱。随着大量粪便的排出，伴随症状可以很快消失。年龄越小，便秘伴随症状越明显，可以影响神经、消化等系统的功能。虽然婴幼儿功能性便秘系功能性改变，但病程长者可影响婴幼儿营养状况及生长发育，因而还需加以重视。在诊断婴幼儿功能性便秘时，对罗马Ⅲ标准所列的症状应有充分的理解并掌握。
　　1.1 大便失禁
　　系结肠内容物不自主排出，可发生于直肠有粪块潴留的婴幼儿，常被误认为是腹泻；也可出现于睡眠时、疲劳或肛门排气时，多反映盆底肌肉或肛门括约肌松弛。在询问病史应注意区分鉴别，接诊医师对患儿“每周至少有1次大便失禁发作”应予足够重视[7]。
　　1.2 有大量粪便潴留的病史
　　该症状经常在询问病史时被忽略，实际情况为与大便次数减少相伴而行，在大便超过3 d 1次的病例中，大多数患儿的大便量颇多。因此接诊时应详细询问粪便量的情况[8]。
　　1.3 排便疼痛和费力史
　　包括主观感觉和客观表现，由于婴幼儿难以表述主观感觉，常表现为尖叫、哭闹、排便费力等，较大幼儿则表现为踮起脚尖、双腿僵直、背向前屈、双手紧紧抓住身边的家具或物品。如有排便后伴有肛裂出血，在排除外痔后，高度提示排便疼痛与费力。
　　1.4 直肠内存在大量粪便的团块
　　确定此项须依赖肛指检查，但必须取得家长和患儿的配合，强行检查有时会造成患儿心理恐惧，遗留痛苦的回忆，或引起不良的行为反应。
　　1.5 粪便的最大直径曾堵塞过厕所
　　是否发生此种情况决定于所使用的便器。婴幼儿多选择便盆，不会出现堵塞厕所场景。在尚未普及现代化厕所的家庭目前尚难确定此项。
　　1.6 病程
　　新生儿/婴幼儿功能性便秘诊断标准规定必须达1个月，病程不足1个月者则仅视为“粪便干燥”。
　　2 鉴别诊断
　　婴幼儿功能性便秘需注意与婴儿排便困难、功能性粪便储留等相鉴别。
　　2.1 婴儿排便困难
　　正常排便时结肠蠕动将内容物自近端结肠推送至远段结肠，乙状结肠内容物达一定量时出现收缩运动，粪便进入直肠，引发直肠肛门抑制反射，肛门内括约肌松弛，直肠内容物抵达肛管，进入排便状态。同时肛门内、外括约肌及耻骨直肠肌均松弛，盆底下降形成漏斗，肛门直肠角增大，此时增加腹内压直接作用于粪便而排出，左半结肠收缩排空，结束排便。但是如果腹内压增加与盆底肌松弛不协调，造成盆底功能障碍，导致婴儿排便困难，而哭叫使腹内压增加，排便困难加剧。若腹内压增加同时盆底肌相应松弛，能协调运动，即可排便。
　　婴儿排便困难的诊断要点包括：①<6个月婴儿；②排便前哭闹 (烦躁、尖叫、大声哭闹)；③排便时用力，持续10~20 min，伴面色发红、发紫，排便后缓解；④粪便为软便 (不干燥)，每日数次；⑤多数病例开始于生后第一个月，数周后可自行缓解；⑥通过询问病史、体检 (包括直肠指诊) 排除肛门直肠疾病；⑦婴儿生长发育正常。
　　处理婴儿排便时应重视向家长解释本病的病因，说明一旦婴幼儿学会在排便时松弛盆底，症状即可消失，为该年龄段的功能性障碍，不需要特殊治疗；不提倡以手法刺激直肠协助排便，否则影响患儿感觉功能，反而可能延长排便困难的病程。
　　2.2 功能性粪便潴留
　　功能性粪便潴留 (functional fecal retention，FFR)是由于患儿有意识的抑制排便，导致大量粪便的潴留。常发生于婴儿由母乳转变为半固体、固体食物后排出硬便时期，以及幼儿期学习使用厕所，需视场合排便时。由于患儿试图控制肠道活动，常感排便痛而有意识地避免排便，导致大量粪便潴留。
　　FFR的临床特点包括：①0~3岁；②病程持续12周以上；③每周排便<2次；④大便呈糊状或成型软便；⑤强迫体位 (retentive posturing)，即患儿在排便时，盆底肌并不松弛，反而借助臀肌收缩而夹紧两侧臀部，呈现独特的抑制排便姿势。此种特殊姿势乃因患儿长期避免排便有意识收缩盆底肌而潴留粪便，导致盆底肌疲劳致收缩乏力，而采取的特殊体位；⑥伴随症状，如易激惹、腹绞痛、食欲下降和(或) 早饱等。大量粪便排出后上述症状随即消失。尽管在临床特点上FFR与功能性便秘有不同之处，但如不采取合适的治疗措施，最终有一部分FFR患儿会发展成为功能性便秘。对于FFR的发病率报道较少，Shaman等[9]认为，FFR的发病率为功能性便秘发病率的50%左右，且没有明显的性别差异。
　　粪便潴留在治疗上应以心理行为疗法为主，注重医师与患儿家长共同协商治疗方案。幼儿学会去厕所解便后，父母应予以奖励及鼓励。可适当应用粪便软化剂 (甘油)、渗透剂及灌肠，以解除粪便嵌塞，但应避免应用刺激性泻药。
　　3 婴幼儿功能性便秘的治疗
　　2006年罗马Ⅲ标准提出，婴幼儿功能性便秘的治疗原则包括以下几点[4]：①家庭教育，使家长相信婴幼儿功能性便秘不是疾病，可安全有效治疗，但需要一定时间，无危险性，使其消除顾虑，增强信心；②让家长了解婴幼儿生长发育特点，停止幼儿期排便训练直至排便疼痛的恐惧消失，对27月龄前幼儿进行排便训练无益；③及时解除直肠内粪便嵌塞，每日服用非刺激性泻剂，逐渐软化粪便直至粪块排出；④维持治疗的关键在于保证无痛性排便至婴幼儿感觉排便能舒适并同意进行排便训练。具体的实施方法包括，合理饮食、饮水及运动，以及必要的药物治疗。
　　3.1 合理饮食
　　合理饮食指调整便秘婴幼儿的饮食结构，是婴幼儿便秘治疗的重要方法。饮食应侧重于膳食纤维(dietary fiber，DF) 的摄入。DF具有吸收水分、软化粪便、增加粪便量的作用。经肠道菌群酵解后，DF产生短链脂肪酸及气体，少部分DF未被酵解而直接成为粪便组成部分，以上均可以改善大便的容积及含水量，进而改善便秘症状。Tabbers等[10]对9项有关儿童便秘非药物治疗的研究进行了系统回顾，认为纤维类食物在改善排便频率和稠度以及减少腹痛方面比安慰剂有效。目前婴幼儿膳食的现状为粗杂粮摄入减少，特别是在功能性便秘婴幼儿中，37%～42%很少进食蔬菜及水果，因此调整便秘婴幼儿饮食结构，增加膳食纤维摄入有助于缓解便秘症状[11]。国内目前尚无婴幼儿DF摄入量推荐标准，可按0.5 g/(kg·d) 摄入量执行。虽然食物中膳食纤维的增加需额外增加维生素与矿物质摄入，但以上DF摄入量足以维持正常排便和预防慢性疾病。
　　除增加膳食中膳食纤维的摄入量之外，有研究报道，应用部分水解蛋白配方奶可治疗婴儿功能性便秘。张少冰等[12]研究179例功能性便秘婴儿，在采用助消化药物 (多潘立酮、胃蛋白酶合剂、多种维生素滴剂)、微生态制剂治疗的同时，采用部分水解蛋白配方奶，功能性便秘治愈率为69.86%，明显高于对照组的36.79%。由于牛乳中酪蛋白含量高，大量的钙化酪蛋白在肠道中形成不能溶解的钙皂，虽使粪便量增加但同时使得便质干燥，导致婴儿便秘。部分水解蛋白配方则对牛奶蛋白进行适度水解，利用酶切使之成为小肽段，蛋白质分子含量约为普通配方的1/10，细化的蛋白质改善了蛋白质的分解和吸收，同时细化了粪块，改善便秘症状。
　　3.2 足量饮水和适量运动
　　预防粪便干结，除改善结肠传输功能外，足量饮水亦至关重要。足量饮水应根据年龄及体质量而异，并随季节、气温及运动量适度调节，需观察婴幼儿粪便，以经常排解糊状及条状软便为宜[13]。适当的运动亦能促进肠道运动，是缓解便秘的重要手段。应针对每例便秘婴幼儿，通过病史了解其活动量，予以具体指导。鼓励幼儿多活动，每日应保持1 h 以上的较为激烈的活动时间[14]。
　　3.3 药物治疗
　　婴幼儿功能性便秘以调整饮食治疗为主，较少需使用药物治疗，只有在疗效不佳时，才选择合适的药物加以辅助治疗。
　　3.3.1 缓泻剂或润滑剂 婴幼儿便秘可使用泻剂，但一般仅使用容积型泻剂，避免使用刺激性泻剂。容积性泻剂又称膨松剂，麦麸和聚乙二醇4 000为最常见的膨松剂。容积性泻剂不被人体吸收，进入肠道吸水后形成柔软的凝胶，可降低粪便硬度，有利排便。聚乙二醇的作用机制是通过氢键固定水分子，使水分保留在结肠内，增加粪便含水量，恢复粪便体积和质量，促进排便的完成。与其他容积性泻剂如麦麸相比，聚乙二醇不被结肠内细菌分解产气，不出现纤维素和糖类泻剂可能导致的腹胀或胃肠胀气，不导致水盐代谢紊乱。因此更适用于婴幼儿功能性便秘。与渗透性泻剂 (如乳果糖) 相比，聚乙二醇的疗效、不良反应及婴幼儿的接受度均有一定优势[15,16]。我科与国内7家单位进行的多中心研究表明，乳果糖及聚乙二醇均对婴幼儿便秘者的排便次数和大便性状有明显改善作用，聚乙二醇治疗组明显优于乳果糖。同时二者均可明显改善便秘婴幼儿的腹痛症状，聚乙二醇组在缓解便秘婴幼儿腹痛方面优于乳果糖[17]。国外研究亦显示聚乙二醇与乳果糖比较，其在排便频率、粪便性状、腹痛缓解情况效果更好，治疗慢性便秘效果优于乳果糖。因聚乙二醇不被结肠细菌发酵，故不增加气体产生[18]。Ahmed等[19]研究认为，在聚乙二醇的治疗剂量上，<18月龄婴幼儿安全有效剂量为0.78 g/(kg·d)。疗程1~2周。注意在治疗过程中不应突然停用，而应逐渐减量或以最小剂量维持。笔者应用聚乙二醇治疗婴儿便秘，0.50~0.78 g/(kg·d)，取得明显疗效，未发现不良反应。
　　3.3.2 微生态制剂 微生态制剂在婴幼儿便秘的药物治疗中亦起到重要的作用。研究发现，慢性便秘患者肠道梭菌属和肠细菌数量增加，双歧杆菌和乳酸菌数量减少，但这是便秘的继发表现，还是导致便秘的原因尚不明确。肠道微生物缺失可能导致肠道形态学和功能异常，如延长传输时间、减少肠道容积等。嗜酸乳杆菌或双岐杆菌可缩短移行运动复合波的周期，同时促进结肠传输[20]。国内外研究还发现，益生元能促进结肠蠕动、增加结肠内渗透压、缓解便秘症状，可有效治疗婴幼儿便秘。笔者近来应用布拉酵母菌治疗婴儿便秘，100 mg/(kg·次)，2~3次/d，婴儿每周大便次数明显增加。
　　总之，婴幼儿功能性便秘的诊断和治疗是一项综合性工作，需要系统化和规范化，及时诊断及合理治疗有赖于对婴幼儿功能性便秘的正确认识。目前国内关于婴幼儿功能性便秘的临床及实验室研究甚少，应积极鼓励进行多中心协作，获得更多的循证医学证据，最终制定适合于我国的婴幼儿功能性便秘的诊断及治疗方案。
　　参考文献：
　　[1] van den Berg MM，Benninga MA，Di Lorenzo C，et al. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review [J]. Am J Gastroenterol，2006，101(10)：2401–2409.
　　[2] Mugie SM，Benninga MA，Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review [J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol，2011，25(1)：3-18.
　　[3] Iacono G，Merolla R，D'Amico D，et al. Gastrointestinal symptoms in infancy: a population-based prospective study [J]. Dig Liver Dis，2005，37(6)：432-438.
　　[4] Clarke MC，Chow CS，Chase JW，et al. Quality of life in children with slow transit constipation [J]. J Pediatr Surg，2008，43(2)：320-324.
　　[5] Hyman PE，Milla PJ，Benninga MA，et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler [J].Gastroenterology，2006，130(5)：1519-1526.
　　[6] Burgers R，Levin AD，Di Lorenzo C，et al. Functional defecation disorders in children: Comparing the Rome II with the Rome Ⅲ Criteria [J]. J Pediatr，2012 [Epub ahead of print].
　　[7] Nurko S，Scott SM. Coexistence of constipation and incontinence in children and adults [J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol，2011，25(1)：29-41.
　　[8] Loening-Baucke V. Functional fecal retention with encopresis in childhood [J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr，2004，38(1)：79-84.
　　[9] Shaman R，Niranga MD，Sachith M. Constipation and functional faecal retention in a group of school children in a district in Sri Lanka [J]. Sri Lanka J Child Health，2009，38：60-64.
　　[10] Tabbers MM，Boluyt N，Berger MY，et al. Nonpharmacologic treatments for childhood constipation: systematic review [J]. Pediatrics，2011，128(4)：753 -761.
　　[11] Lee WT， Ip KS， Chan JS， et al. Increased prevalence of constipation in pre-school children is attributable to underconsumption of plant foods: a community-based study [J].J Paediatr Child Health，2008，44(4)：170-175.
　　[12] 张少冰， 崔其亮， 钟鑫琪，等. 部分水解蛋白配方治疗婴儿功能性便秘的疗效分析 [J]. 中国实用儿科杂志，2010，25(6)：492.
　　[13] Karagiozoglou-Lampoudi T，Daskalou E，Agakidis C，et al. Personalized diet management can optimize compliance to a high-fiber， high-water diet in children with refractory functional constipation [J]. J Acad Nutr Diet，2012，112(5)：725-729.
　　[14] van Dijk M，Bongers ME，de Vries GJ，et al. Behavioral therapy for childhood constipation: a randomized， controlled trial [J]. Pediatrics，2008，121(5)：e1334- e1341.
　　[15] Quitadamo P，Coccorullo P，Giannetti E，et al.A randomized，prospective，comparison study of a mixture of acacia fiber，psyllium fiber，and fructose vs polyethylene glycol 3350 with electrolytes for the treatment of chronic functional constipation in childhood [J]. J Pediatr，2012 [Epub ahead of print].
　　[16] Lee-Robichaud H，Thomas K，Morgan J，et al. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation [DB/OL]. Cochrane Database Syst Rev，2010，7(7)：CD007570.
　　[17] 王宝西，王茂贵，江米足，等. 福松治疗儿童便秘的多中心随机对照临床研究 [J]. 中国当代儿科杂志，2007，9(5)：429-432.
　　[18] Candy D，Belsey J. Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in children with functional constipation and faecal impaction: a systematic review [J]. Arch Dis Child， 2009，94(2)：156-160.
　　[19] Ahmed M，Pai B，Reynolds T. Use of polyethylene glycol in children less than 3 years of age [J]. J Coll Physicians Surg Pak，2012，22(4)：267-268.
　　[20] Guerra PV，Lima LN，Souza TC，et al. Pediatric functional constipation treatment with Bifidobacteriumcontaining yogurt: a crossover，double-blind，controlled trial [J]. World J Gastroenterol，2011，17(34)：3916-3921.来源：晋升网