类风湿性关节炎的机会窗仍难以捕捉

Bykerk博士说，机会窗并不是一个新的概念，“10年前就提出来了”。2003年发表的一篇社论曾指出：“与原发性癌症一样，早期关节炎并不顽固，疾病细胞负荷也较轻，对治疗的反应也更好。”(Arthritis Rheum. 2003;48:1771-4)。

不过，我们并不十分明确这一机会窗到底对应哪一种疾病状态。“是对应关节疼痛期还是RA前期？早期炎症性关节炎时期是否也属于机会窗的范畴？或者当关节炎变成持续性并且可以开始归为破坏型时，治疗还能成功吗？”疾病早期最重要的里程碑之一是“开始出现不可逆的软组织损伤”，“这可能在1年内发生”。

Bykerk博士指出：“在出现滑膜炎之前就已经有免疫调节因子改变。”她引用了2004年发表的一项研究结果：在出现关节肿胀症状前15年，C反应蛋白水平就已经开始升高了(Arthritis Rheum. 2004;50:2423-7)。

Bykerk博士说，至少有一项研究提供了有力的证据证明RA机会窗位于出现症状表现后至少12周内。事实上，2010年发表的一项研究显示，“在症状发作后12周内接受了治疗的患者，其放射学损伤明显轻于那些在12周后才接受治疗的患者”(Arthritis Rheum. 2010; 62:3537-46)。

虽然这不是一项随机对照试验，“但在同一个患者队列中，随访7~8年后发现，早期接受治疗的患者获得无DMARD(疾病缓解类抗风湿药物)缓解的几率更高，可升至35%左右；而在1年后才开始治疗的患者获得无DMARD缓解的几率还不到12%。”

在任何情况下，RA机会窗内采用联合治疗的效果最好。例如，Bykerk博士提醒大家注意这样一组研究数据：在病程不足4个月的RA患者中，甲氨蝶呤加依那西普治疗与治疗1年后80%的患者无放射学疾病进展相关(Ann. Rheum. Dis. 2012;71:989-92)。

Bykerk博士强调道：“如果在疾病极早期采用联合治疗，那么达到较高标准疾病结局的患者比例会显著高于在RA病程后期才开始治疗的患者；但是如果只采用甲氨蝶呤单药治疗，则观察不到这样的差异。”

TEAR(早期进展性类风湿关节炎治疗)研究的结果也支持及早采用积极的联合治疗方案。该研究表明，一组被随机分配至初始甲氨蝶呤加依那西普的患者以及另一组被分配至初始甲氨蝶呤加柳氮磺胺吡啶加羟氯喹的患者，第24周的DAS28-ESR(采用红细胞沉降率的28个关节疾病活性评分)评分优于只接受了甲氨蝶呤单药治疗的患者。

另一方面，Bykerk博士问道：“如果错过了机会窗会带来什么样的问题？在达到高水平缓解目标方面，患者还能‘追赶上来’吗？”事实上，TEAR研究的作者报告称，初始接受单药治疗的患者在24周后改为升阶梯联合治疗，第102周时其最终的DAS28-ESR临床应答“与那些一开始就接受联合治疗的患者相比并无差异，与最初的治疗分组无关”。

Bykerk博士总结道：“尚需开展进一步的研究以评估疾病刚刚发作时就开展治疗能收到什么样的效果，以便我们进一步了解：RA机会窗何时打开？何时关闭？到底是指哪一个时间阶段？”“如果错过了机会窗，是不是一切都完了？我看未必。”