EV71感染手足口病合并不完全川崎病一例

作者：史艳平,李小青,马英,李丹,吴胜会　　作者单位：710002　西安市儿童医院感染三科

【关键词】 EV71感染 手足口病 不完全川崎病
　　患儿女，1岁1个月，以“发热2 d，皮疹1 d”之代诉入院。患儿2 d前无诱因出现发热，体温38～39 ℃，偶流涕，在外院治疗2 d仍发热，最高体温39.9 ℃，无寒战，1 d前患儿手足、肛周出现散在红色米粒大小丘疹，不痛不痒，食纳差，偶有易惊，来我院门诊以“手足口病”收住。患儿足月顺产，母乳喂养，生长发育好，按计划免疫接种。发病前曾参加幼儿早期教育课程。入院查体：T 39.5 ℃，P 120次/min，R 40次/min，BP 85/55 mm Hg，神志清，精神可，双手足掌及肛周可见散在红色米粒大小充血性丘疹，不痛不痒。全身浅表淋巴结不大，咽充血，口腔内颊黏膜、软腭、咽部见小水疱及小溃疡，无杨梅舌，心肺无异常，腹软无压痛，肝肋下1 cm，质软，脾未扪及，神经系统无阳性体征。入院诊断：手足口病。入院次日查血常规：WBC 8.78×109/L，N 66.6%，L 24.8%，Hb 104 g/L，PLT 339×109/L;并查尿常规、便常规、肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、体液免疫、细胞免疫，病程第3天RT-PCR法检测咽拭子EV71-RNA阳性，咽拭子、口腔分泌物培养：未见真菌及细菌。ESR 59 mm/1 h，CRP 17.8 mg/L(正常<3 mg/L)。心电图：T波改变。胸部X线及心脏彩色超声均未见异常。腹部超声：肝脏轻度肿大。肝功能：TBIL 51.3 μmol/L，DBIL 35.5 μmol/L，ALT 176 U/L，AST 67 U/L。考虑诊断心肌损害、感染中毒性肝炎。予以抗感染、营养心肌、营养肝细胞、补液等对症治疗。入院后患儿持续发热，呈弛张热，服布洛芬可降至正常，入院第3天患儿出现全身风团样皮疹，伴双眼睑及足背出现轻度水肿，非凹陷性，考虑荨麻疹并血管神经性水肿，复查血常规：WBC 24.67×109/L，N 60.2%，L 37.6%，Hb 100 g/L，PLT 443×109/L,2次血培养均阴性，予以换用头孢三代、抗过敏等治疗2 d后，风团样皮疹消失，但仍高热，无寒战。入院第5天(病程第7天)查肺炎支原体抗体IgM、肺炎衣原体抗体IgM、EB病毒抗体系列、CMV-IgM、抗“O”、结核杆菌抗体IgG均正常。入院第9天，患儿双手足末端出现膜状蜕皮，查血常规：WBC 15.18×109/L，N 61.7%，L 26.9%，Hb 93 g/L，PLT 867×109/L;骨髓穿刺结果示轻度感染骨髓象。复查CRP 19.2 mg/L，ESR 105 mm/1 h。查心电图：T波改变;心脏彩色超声示：双冠状动脉主干内径扩张(LCA/AO=2.7 mm/14 mm=0.19，RCA/AO=2.9 mm/14 mm=0.2)，管壁毛糙增厚，心包腔少量积液。立即予以单剂静脉用丙种球蛋白(IVIG)2 g/kg冲击治疗，口服阿司匹林50 mg?kg-1?d-1，双嘧达莫5 mg?kg-1?d-1，同时予以低分子肝素钙100 U?kg-1?d-1等抗凝治疗。24 h后患儿体温仍波动于37.5～39 ℃，查PLT 1080×109/L，ESR 134 mm/1 h，CRP 20.5 mg/L，立即再次予以单剂IVIG 2 g/kg冲击治疗，次日患儿体温正常，改阿司匹林为30 mg?kg-1?d-1。入院第15天PLT降至806×109/L，低分子肝素钙减为50 U?kg-1?d-1，继予以双嘧达莫口服。入院第17天复查心脏彩色超声：双冠状动脉主干内径扩张，管壁毛糙增厚(LCA/AO=2.4 mm/14.0 mm=0.17，RCA/AO=2.7 mm/14.0 mm=0.19)，ESR 62 mm/1 h，CRP 6 mg/L，PLT 546×109/L，肝功能、心电图正常，复查咽拭子EV71-RNA阴性，阿司匹林减至5 mg?kg-1?d-1，好转出院。随诊3个月后，复查心脏彩色超声：冠状动脉内径恢复正常，PLT、ESR正常，停药。
　　讨论
　　本例患儿以发热2 d、皮疹1 d入院，双手足及肛周可见典型手足口病皮疹，口腔内可见疱疹及溃疡，根据卫生部最新发布的《手足口病预防控制指南》(2010年版)[1]，本患儿年龄小，有发热，手、足、口腔疱疹;发病前有接触幼儿病史，入院后查咽拭子EV71-RNA阳性，故“手足口病”诊断明确。该患儿入院后持续发热，曾出现过风团样皮疹，双眼及足背轻度水肿，非凹陷性，持续时间较短，给予对症治疗后很快好转，病程中始终未出现淋巴结肿大，无口红、杨梅舌等表现，认为发热原因为感染所致。后经抗感染治疗无效，出现PLT持续升高，ESR增快，手足末端出现蜕皮时，考虑不完全川崎病可能。川崎病(Kawasaki disease，KD)在1967年由日本川崎氏首先报道。目前典型KD临床易于识别，而对于同时合并其他感染的不典型(不完全)KD在早期诊断比较困难，容易误诊[2]。有研究表明，不完全KD所占比例约占KD患儿的15%，应引起高度重视[3]。当诊治手足口病患儿过程中出现持续高热不退，长时间抗感染治疗无效，CRP、ESR明显增快时应当考虑感染以外的因素，如合并KD可能，应尽快行心脏超声检查，以免延误疾病诊治。
　　目前关于手足口病合并KD报道较为少见，EV71感染手足口病导致KD未见报道，其致病机制尚不明确。关于KD发病机制，有很多研究发现KD患者在发病前或发病时有多种微生物感染证据，曾对多种细菌及病毒进行研究，但未获得一致结果[4-5]。至今仍没有发现微生物直接损害组织的证据。有学者推论多种病原微生物可能是通过某些特殊抗原成分或称超抗原[6]、热休克蛋白等成分激活免疫细胞表面的特定受体(如Toll-4受体)以及相关活化途径，从而触发异常免疫反应，B细胞多克隆活化、某些T细胞株的异常活化、前炎症因子与炎症因子的大量释放(IL-1、IL-6、TNF-α、PDF)等，导致血管炎[7]。有关免疫相关性疾病研究显示[8-9]，手足口病的常见病原柯萨奇病毒感染是某些自身免疫反应的扳机。而目前对EV71的研究多停留在病毒检测、基因测定方面[10]。根据本例病案，我们推测EV71可能作为具有超抗原性的病原因子，诱导免疫细胞的高度活化和异常分泌细胞因子，导致血管内皮细胞损伤及血管炎。另外，本例患儿当确诊不完全KD后予以IVIG 2 g/kg冲击治疗无效，体温不降，复查ESR、CRP较前升高，PLT进行性上升，提示免疫反应仍在继续，炎症因子尚未廓清，再次予以IVIG冲击治疗后体温下降，经抗炎、抗凝治疗后ESR、CRP、PLT等指标逐渐下降，病情好转。提示若首剂IVIG冲击治疗无效，应尽快复查炎性标记物，积极给予第二次冲击治疗，对抑制病情进展，改善预后有明显作用。
　　【参考文献】
　　[1]　卫生部.卫发明电[2010]38号手足口病诊疗指南2010年版[EB/OL].[2010-04-21].http：//www.moh.gov.cn.
　　[2]　杨晓东，李锦康，张泓，等.不完全性川崎病早期诊断相关指标研究.中国实用儿科杂志，2010,25(3)：218-219.
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　　[4]　铃木啓之.溶連菌感染は川崎病の原因か.小児内科，2003,35：1460-1462.
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　　[6]　皮光环.川崎病的诊断治疗现状.川北医学院学报，2008,23(1)：1-6.
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　　[9]　方凤，梁建军，沈茜，等.柯萨奇B组病毒感染与小儿哮喘发作关系的探讨.中国实用儿科杂志，1999,14(9)：539-540.
　　[10]　吕作芝，薄志坚.肠道病毒71型流行病学与病原学研究进展.中国微生态学杂志，2009,21(9)：860-861.
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