剖宫产取头困难97例临床分析

作者：白赛玉　　作者单位：100070 北京，北京丰台医院北院妇产科

【摘要】目的采取恰当的手术方式完成手术，使母儿安康，尽最大努力使剖宫产发生的母儿损伤减少到最低。方法本院自2008年1月1日—2011年 12月31日共行剖宫产1453例，其中发生胎儿先露娩出困难97例。应用胎头吸引器、产钳、上推儿头、内倒转术等方法娩出胎儿。结果母儿无严重损伤，无医患纠纷。结论掌握好手术时机、选择恰当的方法是得到良好结局的关键。
　　【关键词】 剖宫产术;难产;处理
　　近年来随着剖宫产率的不断上升，有时候，术中胎儿娩出困难可造成新生儿窒息、损伤和子宫切口撕裂、大出血等严重并发症。本院自2008年1月1日—2011年 12月31日共行剖宫产1453例，其中发生胎儿先露娩出困难97例。应用胎头吸引器、产钳、上推儿头、内倒转术等方法娩出胎儿，母儿无严重损伤，无医患纠纷。现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料本院2008年1月—2011年12月31日，行剖宫产术1453例，发生胎儿先露娩出困难97例，使用胎头负压吸引器助娩胎儿42例，产钳2例，单叶小产钳12例，内倒转术2例，上推儿头39例(其中经上推儿头顺利手取儿头32例、上推儿头辅助单叶小产钳7例)。97例辅助娩出胎儿的产妇年龄17～42岁;孕周37～41周;初产妇43例，经产妇54例;择期手术48例，急诊手术49例;中腹壁纵切口16例，横切口81例。主要手术指征瘢痕子宫7例，胎儿宫内窘迫21例，持续性枕后位15，枕横位7例，重度子痫前期6例，头盆不称16例，脐带因素15例，羊水过少5例，社会因素5例。取头困难的原因：因头盆不称、骨盆入口狭小、胎儿较大、脐带过短、脐带绕颈等所致胎头高浮36例，因第二产程延长、持续性枕后位、持续性枕横位、前不均倾位等所致胎头深入固定39例，麻醉效果不佳10例，产妇肥胖5例，分离腹直肌不充分5例，儿头位于髂窝2例。
　　1.2娩出方法
　　1.2.1儿头高浮胎儿头先露，特别是儿头上浮者，备好胎头吸引器，出现娩头困难时，应尽早使用辅助方法娩出胎儿。术中破膜后先吸羊水。助手按压宫底，尽量使胎头接近子宫切口，术者将右手伸入宫腔，经腹部加压仍不能使胎儿头部继续娩出，待摸清胎头位置，避开胎儿大囟门，硅胶胎头吸引器放置胎头上，确认无其他组织被牵连，助手以50ml注射器抽吸50ml负压即可。术者牵引儿头，助手上腹部挤压，胎头一经娩出即放出负压。从决定吸引到娩出胎儿30s即可完成。有42例负压吸引，台下查胎儿没有因50ml负压出现头部肿物。胎儿娩出后无1例发生重度窒息、颅内出血、骨折、切口严重裂伤。此种方法，应用简便易行，成效显著。
　　1.2.2麻醉差、组织紧、胎儿大若出现麻醉效果差，组织紧，或胎儿较大，估计胎吸力量不够，为避免长时间娩不出胎儿，即决定产钳助娩。在为枕前位或枕后位时可直接上钳，否则应将胎头转为正枕前位或正枕后位，在子宫壁与胎头之间，左手持产钳左叶放置在胎头左侧，助手固定，将产钳右叶放置在胎头右侧，扣合产钳，如扣合困难需调整产钳位置，不可强行扣合，扣合后先向产妇足侧牵引，再向上方侧翻，胎头即可娩出。如产钳滑脱可重新放置。有2例使用了产钳，胎儿娩出后经检查无损伤。子宫切口1例向左下延裂3cm。无大出血，常规缝合处理，伤口愈合好，按期出院。
　　1.2.3胎头深嵌骨盆因持续性枕横位、持续性枕后位致胎头深嵌骨盆者可用单叶产钳，即先将胎肩上推使胎儿松动，将产钳滑入胎头与宫壁之间，直至产钳滑到胎头下方即可，先将产钳向产妇头端牵引，再将产钳钳柄慢慢转向产妇足端，上撬胎头，使胎头娩出切口。共有12例使用此种方法，顺利娩出胎儿。另外，因试产过深，儿头深入盆底，出现取头困难。若强行为之，会造成母儿严重损伤。即可消毒外阴后由助产士经阴道上推胎头，术者顺势取胎儿。有32例上推儿头，取出胎儿。其中7例辅助单叶小产钳娩出胎头。
　　1.2.4胎儿头位于髂窝胎儿头位于髂窝，经腹部挤压仍不能将儿头引到子宫切口处。术者右手进入宫腔行内倒转术，牵引儿足以臀位娩出胎儿，新生儿完好无损，子宫切口无裂伤。2例内倒转患者均为经产妇，孕41周引产失败而行剖宫产。
　　2结果
　　97例剖宫产取头困难，经采用胎头吸引、产钳术、上推儿头、内倒转术分娩胎儿，无新生儿重度窒息、颅内出血、严重子宫切口裂伤、输尿管损伤、超过1000ml大出血等并发症。97例中42例胎吸均一次成功。2例产钳，均牵引一次成功。1例极度肥胖，腹壁横切口，恐胎吸力量不够。1例系麻醉效果欠佳，切口较紧，阻力较大，胎儿娩出后，子宫切口向左下裂伤2cm。头位内倒转分娩新生儿无骨折、无窒息。经上推儿头娩出新生儿也无重度窒息。新生儿采用Apgar评分≤7分作为窒息标准，12例新生儿轻度窒息。不除外有些为胎儿宫内窘迫因素的延续。均抢救成功。无1例死产和新生儿死亡。无因剖宫产取胎儿困难致母儿损伤发生医患纠纷。
　　3讨论
　　剖宫产发生取胎儿困难本院发生率6.7%。有报道：新式剖宫产中娩头困难占剖宫产术的5.5%[3]。剖宫产取胎儿时间过长，会增加新生儿窒息率及产妇损伤。 新生儿窒息原因可能有以下几点：首先子宫切开后外界空气及术者娩胎儿对胎儿的刺激可引起胎儿呼吸，时间越长，吸入羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可致新生儿窒息;其次反复取胎儿，操作时间延长可压迫母体腹主动脉、下腔静脉，减少子宫胎盘血液灌注，导致新生儿窒息[2]。胎头高浮，子宫切口过小，麻醉效果欠佳、胎头深入固定、产妇过度肥胖、术者经验不足、巨大儿、胎位不正等因素均可导致取胎儿困难。从本资料的统计分析，造成取胎儿困难的原因中以胎头高浮最多，达43.2%，同时胎头深入骨盆固定比例也较高，占32.9%，这可能与子宫切口选择位置有关。一般子宫切口采用子宫下段横切口，横切口水平应根据胎头位置高低而定，一般取胎头最大径线所在水平位置为宜。以往出现取头困难往往采用延长腹壁切口、剪断腹直肌、子宫倒T形切开、延长子宫切口等方法，上述方法常可延长出头时间，且对母儿损伤较大，有报道称取胎头时间大于140s时，新生儿窒息率明显升高[3]。因此寻找适宜技术尤为重要。采取及时有效较小损伤的方法更为重要。特别是胎头50ml负压吸引，操作简便，快速有效，损伤极小值得临床借鉴使用。
　　【参考文献】
　　1韩凤贤，滕丽，佟艳.新式剖宫产术胎头娩出困难123例临床分析.中国实用医学杂志，2007，105(3):186.
　　2蔡翼飞.足月新生儿窒息产生的原因分析.实用临床医药杂志，2009，(7)：98-99.
　　3曹泽毅.中华妇产科学,第3版.北京：人民卫生出版社,2004:904.
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