社区获得性肺炎临床疗效评估工具研究进展

　　一．CAP评估工具的必要性

　　CAP的病因繁多，由于病原的特异性及机体免疫反应的不同，CAP的临床表现存在很大的个体差异，无论是初始治疗方案的制定，还是初始治疗后临床疗效的评估，对于临床医师来说都是非常重要的。但CAP患者的临床症状和体征在很大程度上依赖于临床医师的主观判断，缺少客观标准，尤其当患者老龄化和合并症增多的时候，疾病严重程度的评估极易受到临床医师内在偏差的影响。临床医师趋于保守时，一般过高估计CAP的死亡危险，影响经验用药的选择、用药途径、治疗持续时间及医疗护理水平，最终给患者带来巨大的经济负担，同时造成医疗资源浪费，而过低估计则又会导致患者病死率上升。因此，应用一些评估工具客观的预测CAP的严重程度和疗效显得更为重要。

　　二．CAP评估工具

　　（一）特异的肺炎评估工具

　　1. 肺炎严重度指数（pneumonia severity index，PSI）

　　1997年，Fine等通过分析总结50 000多例住院患者的临床资料提出一个两步评分系统，即PSI评分系统。PSI评分系统包括3个人口学因素，5种合并的基础疾病，5项体格检查和7项实验室辅助检查。具体内容及评定标准见表1。它是目前推导和验证过程最严密的预测CAP患者病死率的方法，也是临床使用最广泛的判断CAP患者病情严重程度及预后的方法。薛晓艳等通过对137例CAP患者回顾性研究发现PSI同样适用我国。

　　注：等级划分：＜51为Ⅰ级；51~70为Ⅱ级；71~90为Ⅲ级；91~130为Ⅳ级；＞130为Ⅴ级

　　处理建议：Ⅰ和Ⅱ级的患者门诊治疗，Ⅲ级需要入住观察病房或短期住院治疗，Ⅳ和Ⅴ级必须住院治疗

　　PSI评分系统的预测价值已经得到很好的验证，但它的不足在于过分强调年龄和合并症对预后的影响，而实验室检查及影像学检查对预后的影响权重较轻，尤其是对于较年轻患者可能会低估病情，同时患者也有可能被错误地分到高危级别，造成医疗资源浪费。所以PSI更适用于可以接受家庭治疗的低死亡风险患者的评估。另外PSI分级所需计算时间冗长，不便于繁忙的临床医师实际操作，从而限制了它的应用。2. CURB-65评分及其修正评分

　　Lim等在2003年通过对几个不同国家的12 000多例CAP患者进行推导研究后提出了CURB-65评分。它的内容包括意识状态、氮质血症、呼吸频率、血压和年龄五个方面，同时它根据分值分为三个危险级别并给予不同处理建议。CURB-65评分标准见表2。

　　注：CURB-65各字母的意义：C：Confusion；U：Uremia；R：Respiratory rate；B：Blood pressure；

　　0～1分建议门诊治疗；2分建议住院治疗；≥3分建议入住ICU

多数研究认为PSI和 CURB-65在预测精确性上无明显统计学差异，也有研究认为PSI稍好于CURB-65评分。由于它的评分简便，方便记忆和操作，更易于临床医师接受，目前这个评分已逐渐被较多的学者和医疗机构采用，可作为临床判断预后的一个有力依据，尤其是评价30天内死亡率的一个强有力的工具。英国胸科协会和美国胸科协会在指南中推荐使用PSI和CURB-65评分作为评估CAP的重要工具。但CURB-65和PSI一样在决定严重CAP患者是否需要入住ICU病房的预测价值较低。

　　在CURB-65评分的五项内容中去掉尿素氮的实验室检查就称之为CRB-65评分，这是唯一的不需要实验室检查的CAP评估工具，适用于不具备实验室检查的小型社区医院内医师的使用。与PSI和CURB-65一样，CRB-65在评价CAP的严重性方面起着同等重要的作用。很多研究用CRB65评分对住院的患者进行危险评估，然而迄今为止仅仅有一项研究证实了CRB-65评分的价值，所以确定其在CAP初始治疗评估中的作用还需作进一步研究。另有研究发现，在CRB-65评分中，忽略舒张压而单独用收缩压<90 mmHg来作为判断低血压的标准并没有降低它的预测精确性。

　　A-DROP是Miyashita等对329例患者回顾性研究演绎出的对另外一个CURB-65评分修正的版本，它包括反映年龄、呼吸衰竭，脱水、意识、血压五个方面的变量。Shindo等比较A-DROP和CURB-65 在评估CAP 患者病情方面的价值，发现无论是预测的敏感度、特异性还是预测30天死亡率的价值，它都等同于CURB-65，所以目前它被日本呼吸协会所采用。

　　CORB也是CURB-65的修正评分，它是由Buising等通过对392例CAP患者推导而来，并经过330例CAP患者验证，它可以简单精确的预测死亡率以及是否需要呼吸支持技术。

　　3. Modified ATS rule

　　在对比研究中，修正的ATS标准（modified American Thoracic Society rule，mATS) 是目前最精确的决定患者是否需入住ICU的评估工具，并已经被推荐为当前肺部感染性疾病指南中的内容，特别是作为是否需要入住ICU的指导依据。

　　它包括两条主要标准和九条次要标准，符合任意一条主要标准或任意三条次要标准需入住ICU。mATS标准的最主要的特点是采用发生感染性休克和需要机械通气两种结果作为它的主要标准。任何一个满足mATS标准的患者都应该入住ICU治疗。

　　4. SMART-COP

　　SMART-COP是Charles等对7 464例CAP患者根据前瞻性的计算分析收集到的数据推导而来。它由8个临床和实验室因素组成，并根据年龄设置评分标准，可以用来评价和预测CAP患者是否需要加强呼吸支持以及血管活性药物的支持。它的缺点和PSI评分一样，在于计算比较复杂，而且受年龄和混杂因素的影响较大。具体内容及评分标准见表3。

　　5. S-CAP

　　重症社区获得性肺炎评分（severe community acquired pneumonia，S-CAP）是Espaa等对1057个CAP患者临床数据的多变量分析的基础上验证得到的临床预测工具。它由两个主要标准和六个次要标准组成，符合任何一个主要标准或任何两个次要标准都建议入住ICU。研究发现，S-CAP在判断30天死亡率的敏感性低于PSI和CURB-65，而其特异性高于PSI和CURB-65。通过S-CAP鉴定为低风险组的患者入住ICU的几率低于通过PSI和CURB-65鉴定低风险组的患者，而且S-CAP对重症CAP的敏感性可达92%，远远高于PSI和CURB-65。另一个西班牙的前瞻性研究结果显示，S-CAP对不良预后的评估比PSI和CURB-65更为精确。

　　6. PIRO

　　Rello等对529例入住ICU的CAP患者进行研究，在评估脓毒症发生危险工具的基础上提出PIRO评分，发现它可以预测ICU的CAP患者死亡率。这种评分包括各种与CAP相关的因素，如易受感染的体质、感染、反应和器官功能障碍。具体内容及评分标准见表3。

　　注：SMART-COP各字母的意义：S：Systolic blood pressure；M：Multilobarin filtrates；A：Albumin；

　　R：Respiration rate，T：Tachycardia；C：Confusion；O：Oxygen；P：pH；SMART-COP评分≥3分建议入住ICU ；

　　PIRO各字母的意义：P：Predisposition；I：Insult；R：Response；O：Organ dysfunction；PIRO评分≥5分建议入住ICU

　　（二）非特异的肺炎评估工具

　　一项研究表明仅有7%的初级医师能正确表述CURB-65的内容，另一项研究也表明，仅有13%的CAP患者入院时得到病情严重性评估。评分工具繁多有时会引起混乱，所以用一种标准覆盖所有情况的疾病评分工具代替特异性的肺炎评分工具，而且这种预测工具适用于包括肺炎在内各种形式的脓毒症，更容易记忆而且更具有临床实践价值。

　　1. 早期预警评分（early warning score，EWS）和系统炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）

　　英国医疗机构建立的EWS是用来识别潜在危重患者的一个评分系统，它和系统炎症反应综合征的评分系统一样，计算相对比较简单，可以每日测量，即时监控，被广泛应用于急性疾病患者的评估。研究显示SIRS在评估严重CAP在脓毒血症的进展过程中不如PSI，然而本研究的局限性在于对CAP纳入标准不一致。另有研究把它们和CURB-65/CRB-65做对比研究，认为它们不可替代肺炎特异性评分。

　　2. 急性生理学及慢性健康状况评分系统（Acute Physiology and chronic health evaluation II，APACHEII）

　　APACHEⅡ是临床上ICU病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它包括12个生理指标，是一个计算非常繁琐评分系统，可为合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间提供了客观和科学的依据。

　　APACHEⅡ主要是针对ICU的住院患者设计，作为预测MRSA的肺炎结果胜过CURB-65/CRB-65，预测肺炎球菌性肺炎上的价值与PSI和CURB-65相当，然而，它在其它种类肺炎患者中的评估价值还有待研究。

　　（三）生物学标志物

　　由于生物标志物的检查具有方便、快捷、经济的特点，所以通过检测生物标志物水平来完成病情评估越来越被关注。目前临床上用于评估CAP患者病情严重程度的生物标志物有很多，其中使用比较广泛的是C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和降钙素原（Procalcitonin，PCT）。

　　在机体急性感染状态下，CRP可结合、黏附在病原体表面，启动机体免疫吞噬作用。Almirall研究发现肺炎球菌性肺炎和嗜肺军团菌性肺炎患者CRP显著升高，敏感度高于白细胞计数及分类，血清CRP升高的水平可以反映CAP的严重程度。由于CRP不受抗炎药、免疫抑制剂和激素等影响，故CRP测定在观察肺部感染治疗反应并指导使用抗菌药物和停药方面也具有重要意义。但CRP并不是炎症急性期的特异性标志物，而且受到多种因子的影响。PCT是由甲状腺素C细胞产生，在严重细菌感染时，体内多种细胞被细菌毒素激活而分泌PCT。研究显示PCT的敏感性和特异性都优于CRP。

　　另外，肾上腺髓质素、D-二聚体、前白蛋白、乳酸前心房利钠肽、内皮素-1、肽素等也都是目前临床上常用的生物学标志物。但是任何一个生物标志物可能过分简化对疾病过程中重要变量的解释，因此，在预测CAP的严重程度和结果时，生物学标志物是补充而不是代替临床医师的判断以及经过良好验证的严重程度评价工具。

　　三．评估工具的不足之处

　　在临床实践中，评估工具在判断CAP患者病情严重程度及临床疗效方面的价值非常重要，但也存在许多不足之处。目前所有评分系统更多关注与医疗密切相关因素，与医疗相关不大的一些社会因素往往被排除在外。但是这些社会因素常常是决定是否需要住院的重要条件。例如一个急性酒精中毒的CAP患者如果CRB-65评为0分，CURB-65评为0~1分，或PSI评估小于51分，均被认为是低度危险并可以给予家庭治疗，但由于患者站立不稳或不能移动而必须接受住院治疗。另外一些不能耐受口服治疗的患者抑或是家庭医疗条件比较差的地区，CAP患者即使被评价为低度风险也必须接受医院治疗。无论是PSI、CURB-65评分还是其它评分都不可能单独用来指导临床医生确定治疗方案。