卫生部发布《十二指肠溃疡出血临床路径（县级医院版）》

　　一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程

　　（一）适用对象。

　　第一诊断为十二指肠溃疡出血（ICD-10：K26.001/K26.401）。

　　（二）诊断依据。

　　根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:449–52）等。

　　1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。

　　2.有呕血和/或黑便。

　　3.胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。

　　（三）治疗方案的选择。

　　根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:449–52）等。

　　1.维持生命体征平稳。

　　2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。

　　3.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。

　　（四）标准住院日为7–8天。

　　（五）进入路径标准。

　　1.第一诊断符合ICD-10：K26.001/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。

　　2.已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血，仅用药物治疗的患者。

　　3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　　（六）住院期间检查项目。

　　1.必需的检查项目：

　　（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

　　（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；

　　（3）胸部X线检查、心电图、腹部超声；

　　（4）胃镜检查。

　　2.根据患者病情可选择的检查项目：腹部CT（增强）；血型、输血前检查（需要输血患者）；幽门螺旋杆菌检测。

　　（七）治疗方案和药物选择。

　　1.建立快速静脉通道，补充晶体液（生理盐水、葡萄糖、等渗液），出血量较大的患者可适当补充胶体液（血浆、血浆代用品）。

　　2.必要时置入胃管、心电监护。

　　3.下列患者应考虑输血治疗：

　　（1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg；

　　（2）血红蛋白<70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽；

　　（3）心率>120次/分。

　　4.抑酸药物。

　　（1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。

　　（2）H2受体拮抗剂(H2RA)类药物仅用于出血量不大，病情稳定的患者。

　　（3）必要时生长抑素及其类似物静脉输入。

　　5.内镜检查。

　　（1）经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者，根据病情复查胃镜，必要时转入其他相应路径。

　　（2）积极纠正循环衰竭，为内镜检查创造条件，检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。

　　6.住院期间止血后处理。

　　（1）幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。

　　（2）血止后24–48小时可逐步恢复进食。

　　7.出院后处理。

　　（1）所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达6–8周，或H2受体阻断剂8周。

　　（2）幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗（10–14天）。

　　（3）黏膜保护。

　　（4）门诊随访，鼓励改变生活方式，戒烟酒，健康饮食。

　　（八）出院标准。

　　1.活动性出血已止。

　　2.已经开始进食，一般情况良好。

　　3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

　　（九）变异及原因分析。

　　1.根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者，应转其他路径。

　　2.需要药物以外的其他治疗方式，如内镜、介入或手术治疗者应转相应路径。

　　3.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭，缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。

　　4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。

　　（十）参考费用标准：2500-5000元。