减少基层医疗机构中抗生素的过度使用 决策支持或可助一臂之力

　　针对非复杂性急性支气管炎，研究者在一个综合卫生保健系统所属的33家基层医疗机构开展了该聚类随机研究。其中，干预组采用纸质决策支持策略，或电脑辅助决策支持策略（各11家），其余为对照组。纸质决策组向患者分发教育手册，并在检查室中张贴急性呼吸道感染诊治流程图；而电脑辅助决策组则以电子病历提醒护士分发患者教育手册，并将相应流程图编入电子病历系统中。研究者比较了干预后的冬季（2009年10月1日至2010年3月31日）与前3年冬季的抗生素处方率。

　　结果与之前相比，纸质组青少年及成人的抗生素处方率从80.0%下降至68.3%，电脑组则从74.0%降至60.7%，但对照组却轻微上升。当控制了患者及医师的特征，并进行聚类后，纸质组及电脑组与对照组间的处方率出现了显著差异（P值分别为0.003及0.01），但两个干预组间并无显著差异。

■ 同期述评

　　决策支持策略：误入歧途的成功？

　　美国哈佛医学院布莱根妇女医院 林德（Linder）

　　上述研究是成功的，其结果略优于大多数其他干预措施。然而，其中有些结果却值得我们思考。抗生素绝不应用于急性呼吸道感染，而在“成功”地干预后，其处方率仍高于60%。

　　因此，为减少急性呼吸道感染中不合适的抗生素处方，首先应明确告知患者抗生素应用的利与弊：抗生素最多能减轻症状，却有5%～25%的患者将出现不良反应，甚至至少1‰的患者将因严重的药物不良反应而死亡。

　　其次，从干预角度而言，采取随机对照研究可能并不合适。显然，我们采用的干预措施效果极微，且可能强度不够。我们太过苛求流行病学，而在研究全程都采用固定的干预措施。也许我们不应采用固定的干预措施，而应采用持续的质量改善技术，关注对结果的持续测定。如果抗生素处方率不下降，就应采取额外的干预措施使其下降。

　　再次，为改变医师行为，干预措施不应限于医疗领域，可邀请商业领袖、心理学家、行为经济学家等加入，共同应对这一看似棘手的问题。