中西医结合治疗小儿大叶性肺炎136例疗效观察

作者：胡香玉,朱永耀　　作者单位：467000 河南 平顶山，平顶山市中医院儿科

【摘要】目的探讨小儿大叶性肺炎临床特点、病原学变迁及中西医结合治疗特点。方法对小儿大叶性肺炎136例的临床表现、实验室检查及影像学表现等特点进行分析，总结中西医结合治疗的转归。结果　大叶性肺炎以支原体多见，多有高热、咳嗽，早期肺部体征少，易合并胸腔积液。小婴儿以支原体和肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌较常见。结论　及时行体液培养及药敏鉴定，可将MP-IgM检测作为儿科上下呼吸道感染患儿入院的常规检查，及早行影像学检查，明确病原，针对性用药，抗生素应足量、足疗程联合应用，中医中药及时跟进，效果显著。
　　【关键词】 肺炎;　咳嗽;　发热;　病原菌;　中西医结合疗法;　儿童
　　小儿大叶性肺炎近年来有逐年增高趋势，临床表现不典型，往往依靠影像学检查确诊，治疗周期长，疗效欠佳，近年来研究证明大叶性肺炎可以由多种病原引起，由肺炎链球菌引起的较为经典。对于本病的诊断主要依据X线表现[1]，笔者近年来对小儿大叶性肺炎临床特点、病原学变迁进行总结，采用中西医结合疗法治疗小儿大叶性肺炎取得了满意的效果，现报道如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　临床资料
　　2008-12/2010-12平顶山市中医院儿科呼吸病区住院患儿136例，其中男79例，女57例;年龄1.5～12岁;高热79例，中度发热25例，低热22例;有咳嗽症状87例;胸痛12例;咯铁锈痰5例，均为年长儿;胸腔积液46例，行胸腔穿刺3例。转院8例行肺支气管灌洗术。实验室检查：白细胞(5.0～10.0)×109/L 56例，～20.0×109/L 58例，(21.0～30.0)×109/L 22例;所有病例血沉均有不同程度增高，其中20 mm/h 93例，～30 mm/h 25例，～50 mm/h 18例;结核抗体均为阴性;肺炎支原体特异性抗体IgM测定(MP-IgM)74例阳性;心肌酶CK-MB增高50例;心电图ST-T改变20例;136例中有56例做血培养均未培养出致病菌。影像学检查：胸片示136例均有大叶性肺炎改变，左中下肺野大片状阴影56例，右中下肺野大片状阴影50例，右中上肺野大片状阴影30例;右上肺不张20例;胸腔积液46例，积液性质均为淡黄色渗出，未培养出细菌，未查出抗酸杆菌;136例中有112例行胸部CT检查;89例行痰培养，其中金黄色葡萄球菌感染21例，白甲丝酵母菌4例，肺炎链球菌6例，肺炎克雷白杆菌25例，溶血性链球菌4例。
　　1.2　诊断标准
　　符合《诸福棠实用儿科学》第7版中肺炎诊断标准[2]。
　　1.3　纳入标准
　　(1)符合小儿大叶性肺炎诊断标准;(2)完成中西医结合治疗的大叶性肺炎全部疗程;(3)家长签署知情同意书。
　　1.4　排除标准
　　(1)气管异物者;(2)未完成疗程中途退出治疗的患儿。
　　1.5　治疗方法
　　中医中药治疗采用清肺化痰、解毒、活血化瘀为治则，口服中药“咳喘Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ号方”。分期辨证分型为：初期邪气在表，尚未传里，可分两型：风寒闭肺及风热闭肺型，可用咳喘Ⅰ、Ⅱ号方。极期分为痰热壅肺型，可用咳喘Ⅲ号方;后期正虚邪恋型，治宜养阴清肺，宜气健脾，可用咳喘Ⅳ号方。方药组成：咳喘Ⅰ号方由桂枝8 g，杏仁、苏子各10 g，砂仁6 g，甘草、炙麻黄、细辛、生姜各3 g;咳喘Ⅱ号方由生石膏20 g，杏仁、桑叶、桔梗各10 g，薄荷、牛蒡子、砂仁各6 g，连翘8 g，甘草、麻黄各3 g;咳喘Ⅲ号方由黄芩4 g，天竺黄、苏子、葶苈子、地龙、僵蚕各10 g，杏仁、前胡、秦艽、砂仁各6 g，炙甘草3 g;咳喘Ⅳ号由龙骨、桃仁、沙参、麦冬、炒白芍、五味子、砂仁、防风、黄芪各6 g，白术、杏仁各10 g，甘草3 g。用法：上方水煎服，每日1剂。西医治疗采用雾化吸入喘可治(广州万正药业有限公司，批号20101105)2 mL加5 mL生理盐水雾化吸入，根据情况每日1～3次。
　　2　结果
　　所有病例均应用中西医结合治疗后2～4周X线胸片或胸部CT复查，肺部病变完全或基本吸收。其他感染肺炎在明确病原菌后应用高敏抗生素效果明显。136例患儿其中128例完全治愈，病程为10～35 d。剩余8例后期单用中药治愈，病程35～40 d。
　　3　讨论
　　大叶性肺炎属中医学“咳嗽”“风温”“肺炎喘嗽”“肺痈”范畴，本病病机为外邪犯肺，肺气郁闭，肺热熏蒸，炼液灼津，痰热阻肺，郁结胸中壅塞气道，痰气交阻，肺失宣降，气血运行不畅，血瘀阻络所致[3]。本病发病原因为感受外邪，多表现为风热证候，温邪上受，首先犯肺，肺受热袭，郁闭不宣，气逆不顺而喘咳。小儿由于素体不足，阳气偏衰，感受外邪，则多表现为风寒之证，风寒外束皮毛，肺气闭塞，肺失宣降则气逆而喘咳。郁久化热，热邪深入，灼津炼液为痰，痰热闭肺，内阻气机，而致肺失宣肃，同样也可发为咳喘。总之，本病病位在肺，而肺气郁闭是本病的最主要的病理改变。中医治疗，尤其应当重视宣肺化痰药物的使用。因此，中西医结合是治疗小儿大叶性肺炎的重要手段，“开肺化痰，止咳平喘”为其治疗大法。
　　既往小儿大叶性肺炎较少见，近年有逐渐增加趋势，而大叶性肺炎的高热、咯铁锈色痰、胸痛等往往不典型，而且病原菌也有明显改变，病理分期也无明显界限，靠经验或一般查体很难明确诊断。必须尽快完善实验室检查和影像学检查，根据结果选择相应的抗生素，辨证应用中药“咳喘Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ号方和中药雾化吸入。本院儿科根据多年临床经验，结合前人及现代药理研究成果，共同创制了“咳喘Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ号方”。初期邪气在表，尚未传里，可分两型：风寒闭肺治宜：疏风散寒，宣肺开闭。方选咳喘Ⅰ号方，方中麻黄外通玄府，上宣肺气，下降逆气，通调水道。一药三能，堪称对症良药。现代药理学研究表明，麻黄主要成分为麻黄碱，有缓解支气管平滑肌痉挛的作用，麻黄、苏子，一开一降，相得益彰，细辛祛风散寒，达表入里，杏仁降肺之中兼有宣肺之功，方中多用麻黄、杏仁、生姜的目的在于宣泄肺卫，使邪有出路，正气回复，诸药合用，寒散则表解，肺开则喘定。风热闭肺治宜：辛凉解毒，宣肺开闭。方用咳喘Ⅱ号方，方中麻黄配石膏，意在宣泄肺热，桑叶、薄荷、牛蒡子、连翘诸药气味轻薄，轻灵活泼，皆为宣肺透邪，宣畅肺闭之佳品，桑叶经霜凋零，可疏风解肌，宣畅肺气之郁闭，且禀金水之气，可助肺金之清肃，堪称轻清理肺之上品。连翘一味，叶天士谓其“辛凉翘出众草，能升能清，最利幼科，能解小儿六经郁热。”本药清热解毒之中，饶有透表之力，小儿服用10～15 g常可得微汗，表邪肺热并除，余如桔梗之宣散，杏仁之清肃，配伍其中，共凑轻清宣透，宣肺化痰之功。极期痰热壅肺，治宜清热化痰，降气平喘。方用咳喘Ⅲ号方，方中杏仁、前胡宣肺止咳，苏子、葶苈子泻肺涤痰，黄芩善清肺火及上焦实热，天竺黄有清热化痰，凉心定惊之功，其味甘寒，无寒滑之害，不伤脾胃，为小儿化痰药之上品。僵蚕善能通络中之风痰，散巣臼之伏饮，现代药理研究表明，其所含的蛋白质有刺激肾上腺皮质激素入血的作用，间接能缓喘急，地龙所含之氮素也具有抗组胺治过敏和舒展支气管平滑肌的功效[3];秦艽能显著降低毛细血管壁的渗透性，有抗过敏作用。以上三味是治疗咳喘之良药，协同辨证论治主方合用，互相增效，相得益彰[4]。后期正虚邪恋，治宜养阴清肺，宜气健脾。方用咳喘Ⅳ号，方中沙参、麦冬养阴润肺，宜气生津，清心除烦，杏仁入气分，以肃肺降气止咳;桃仁入血分，活血理气止咳。根据“气虚(滞)则血瘀”的理论，二药合用，一理气一活血，气血畅则咳喘自平。玉屏风散加龙骨、白芍、五味子三味药，意在“阳在外阴之使，阴在内阳之守。”玉屏风散宜气固表，龙骨、白芍、五味子固精敛阳，相互为用，相得益彰。
　　咳喘Ⅰ～Ⅳ号方中，每方均用砂仁意在固护胃气。因抗生素引起胃肠道反应较明显，砂仁中含有挥发油，而砂仁挥发油有芳香健胃作用，能促进胃液分泌，缓解抗生素对胃肠道刺激作用，并可消除消化道积气[5]。
　　【参考文献】
　　[1]　张景凤.大叶性肺炎30例临床分析[J].中国当代医药，2009,16(6)：166.
　　[2]　胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002：1185-1295.
　　[3]　常开齐.中西医结合治疗大叶性肺炎48例疗效观察[J].实用医技杂志，1999,6(10)：819.
　　[4]　中华人民共和国药典编委会.中国药典[M].北京：中国医药科学技术出版社，2010：259-265.
　　[5]　高学敏.中药学[M].6版.上海：上海科学技术出版社，2005：436-437.
　　申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。来源：晋升网