窒息后早产儿早期微量喂养的初步探讨

作者：李精华,糜丽珍,黄萍　　作者单位：浙江省余姚市人民医院儿科，浙江　余姚　315400

【摘要】目的：探讨窒息后早产儿在早期微量喂养时血清胃泌素及体重、喂养不耐受率等变化的临床意义。方法：将46例窒息史早产儿分为轻度窒息组及重度窒息组，并选取20例正常早产儿作为对照组。各组患儿在生后4 h即进行微量喂养，用放射免疫法在刚出生时、3 d、7 d进行血清胃泌素检测，并记录体重、喂养不耐受率、恢复出生体重及全量肠内营养时间。结果：窒息后早产儿在出生时血清胃泌素值普遍低于对照组(P<0.05);但轻度窒息患儿血清胃泌素值在生后3 d与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，重度窒息患儿血清胃泌素值则在生后3 d、7 d均低于对照组(P<0.05);同时在重度窒息组患儿喂养不耐受的发生率及恢复出生体重和全量肠内营养时间均明显高于其他两组(P<0.05)。结论：早期微量喂养联合静脉营养对窒息后早产儿是一种安全可行的喂养方式，但喂养的耐受性与患儿的窒息程度相关，对有重症窒息史患儿需适当缓慢增加奶量。
　　【关键词】 窒息;早产儿;微量喂养;胃泌素
　　早期微量喂养可促进早产儿胃肠道的发育，减少喂养不耐受的发生，但同时早产儿因各种因素围生期易发生窒息，缺氧可使消化系统造成严重损害。笔者对我院窒息史早产儿46例进行微量喂养联合静脉营养，并检测血清胃泌素水平及临床数据，对微量喂养时窒息后早产儿胃肠道的变化进行初步探讨。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料：2009年12月～2011年3月收治窒息史早产儿46例，男28例，女18例;胎龄<32周11例，32～34周17例，>34周18例;出生体重1.45～2.15 kg，并根据金汉珍等主编的《实用新生儿学》按新生儿娩出后1 min Aparg评分对窒息程度进行分级[1]，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息，其中轻度窒息25例，重度窒息21例;同时随机选取无窒息史早产儿20例作为对照组，男12例，女8例，胎龄<32周6例，32～34周7例，>34周7例，出生体重1.48～2.10 kg，两组间胎龄及出生体重经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
　　1.2　研究方法：①患儿均于生后4 h内开始肠道喂养，由0.5～1 ml/(kg?次),1次/2 h，每天总量6～12 ml/kg，根据患儿吸吮及吞咽功能选择给予经口和鼻饲间断喂养;如耐受良好增加0.5～1 ml/(kg?d);如喂养不耐受(即出现腹胀、呕吐或胃潴留)则停止喂养1次后观察，如下次喂奶仍有上述情况，在排除坏死性小肠结肠炎(NEC)后可继续微量喂养，奶量减少至前1 d喂养量;如持续出现喂养不耐受情况，可暂予禁食后观察，但每隔2小时予无孔橡胶奶嘴进行吸吮5～10 min。②每隔1天测量患儿体重观察生长发育情况，记录恢复出生体重所需时间及肠道营养达每天418.4 kJ/kg的时间。③胃泌素测定：于刚出生时、3 d、7 d采血，采用I125标记胃泌素放免药盒，由北京东亚免疫技术所提供，主要仪器为放免检测仪。
　　1.3 统计学处理：采用SPSS 16.0软件进行数据统计，计量资料组间比较采用t检验，不耐受率采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2　结果
　　对各组间血清胃泌素值的比较显示，出生时存在窒息史的早产儿血清胃泌素值普遍低于对照组;但生后3 d时轻度窒息患儿胃泌素值明显升高，与对照组比较差异无统计学意义，而重度窒息患儿则显著低于其他两组;生后7 d重度窒息组胃泌素值较前明显接近于轻度窒息组，但与对照组比较，差异有统计学意义(P>0.05)，见表1。表1　各组间胃泌素值的变化
　　对各组间临床数据比较发现，重度窒息组患儿喂养不耐受的发生率显著高于对照组及轻度窒息组，并且其恢复出生体重及达到全量肠内营养所需时间与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05);轻度窒息组患儿各项指标普遍介于对照组及重度窒息组患儿之间，但与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。表2　各组间临床数据的比较
　　3　讨论
　　胃泌素是由胃肠道G细胞分泌的一种营养性激素，其可刺激胃酸、胃蛋白酶、胰酶的分泌，促进胃肠蠕动，调节胃肠道黏膜的生长，因此其对于早产儿胃肠结构及功能完善具有重要的作用[2]。围生期的各种因素可导致早产儿的缺氧窒息，在缺氧情况下血液重新分布，胃肠道、肺、肾脏等非器官血流贯注减少，从而最先受累。本研究显示生后第1天重症窒息患儿血清胃泌素水平明显低于轻度窒息及无窒息新生儿，与赵少岚等的研究一致[3]。这主要是因为窒息时因肠道缺氧引起肠道黏膜屏障受损，肠道菌群失调，造成肠道细菌与内毒素吸收或易位，形成肠源性内毒素血症或败血症，使激素分泌受到抑制;而且重度窒息时脑的缺氧缺血使中枢神经系统对胃肠激素分泌的控制作用减弱，因此直接或间接的引起胃泌素分泌受限;但关于该方面的研究目前尚有不同意见，李在玲等的研究显示在危重患儿中因应激因素可使胃泌素的分泌高于正常新生儿[4]，故需扩大样本进行继续研究。
　　我们对正常早产儿、轻度窒息早产儿及重度窒息早产儿均采取常规早期微量喂养后显示呕吐、腹胀等喂养不耐受表现多发生在生后3～5 d，此时轻度窒息组患儿血清胃泌素水平已明显上升，接近正常对照组患儿，但重症窒息组患儿的胃泌素上升显著落后于其他两组，同样喂养不耐受的发生率也显著高于其他两组，但经适当减少喂养量或暂时禁食联合非营养性吸吮等措施后均可较快缓解。生后7 d时重症窒息组患儿的胃泌素已接近于轻度窒息患儿，但与正常早产儿仍然存在差异。同时本研究结果显示轻度窒息早产儿恢复出生体重所需时间及达到全肠内营养的时间稍长于正常早产儿，两组比较差异无统计学意义，而重度窒息早产儿恢复出生体重及达到全量肠内营养所需的时间均明显长于其他两组，因此喂养的耐受性与患儿的窒息程度相关，与国内外报道的研究基本一致[5-6]。
　　综上所述，早期微量喂养联合静脉营养对窒息后早产儿是一种安全可行的喂养方式，但在喂养初期尤其是生后3～5 d内，因重症窒息患儿胃肠道激素水平仍持续较低，需缓慢增加奶量，避免喂养不耐受的发生，必要时可给予胃肠道动力药物进行干预。而轻度窒息患儿因缺氧损伤较小，可在生后3 d左右基本恢复正常激素水平，对喂养的耐受性较好，可早期进行微量喂养并按需常规增加奶量，以争取早期过渡到全量肠内营养，缩短患儿住院时间，提高经济和社会效益。
　　【参考文献】
　　[1]　金汉珍.实用新生儿学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1996：338.
　　[2]　Schubert ML.Gastric secretion[J].Curr Opin Gastroenterol,2007,23：595-601.
　　[3]　赵少岚，魏奕琪，刘春华，等.窒息后新生儿血中胃泌素和胃动素水平变化及相关因素探讨[J].现代医院，2005,5(7),11.
　　[4]　李在玲，叶鸿瑁，王继山，等.危重症早产儿早期微量喂养与血清胃泌素动态变化及临床情况的研究[J].中华儿科杂志，2008,46(4)：243.
　　[5]　余章斌，韩树萍，陈玉林，等.我国早产儿喂养不耐受危险因素的Meta分析[J].中国新生儿科杂志，2010,25(6)：346.
　　[6]　Boo NY，Soon CC，Lye MS.Risk factors assoeiated with feed intolerance in very low birthweight infanls following initiation of enteral feeds during the first 72 hours of life.j Trop Pediatr.2000,46(5)：272.
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