非典型川崎病25例临床特点回顾性分析

作者：李培军,刘玉美,王凤娟,吴伟伟　　作者单位：262400 山东 潍坊，山东省昌乐县中医院儿科(李培军，王凤娟，吴伟伟);261021 山东 潍坊，潍坊市第六人民医院儿科(刘玉美)

【摘要】目的总结非典型川崎病的诊疗经验。方法对25例非典型川崎病患儿的临床资料进行回顾性分析。结果　25例非典型川崎病患儿中，10例误诊为咽结合膜热，5例误诊为淋巴结炎，1例误诊为猩红热，1例误诊为金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征，8例拟诊为川崎病。25例患儿均有持续发热，误诊患儿中临床症状、体征可有多变性，体征非持续性。血白细胞、血沉、C反应蛋白、血小板均升高。心脏彩超2例出现冠状动脉改变。经使用阿司匹林和丙种球蛋白联合治疗，25例患儿预后良好，随诊1年无冠状动脉异常发现。结论　对于持续发热，抗生素治疗无效的患儿，白细胞、血沉、C反应蛋白、血小板等明显升高，结合多变的临床症状、体征，应警惕川崎病的可能性。阿司匹林和丙种球蛋白联合应用是川崎病的标准治疗方法。
　　【关键词】 皮肤黏膜淋巴结综合征/诊断;　阿司匹林;　丙种球蛋白;　儿童
　　川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身性中小动脉炎性病变为主要病理改变的急性热性发疹性疾病。典型病例诊断不难，但不典型病例易误诊或延误诊断。现将本科2005年来收治25例非典型川崎病，结合目前治疗川崎病应用阿司匹林和丙种球蛋白的治疗方法，报道如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　临床资料
　　200501/200901山东省昌乐县中医院儿科收治住院的川崎病患儿25例，其中男15例，女10例;年龄6个月至11岁，平均4岁，其中6个月至5岁24例，～11岁1例;发病12 h至10 d入院。
　　1.2　诊断标准
　　符合非典型川崎病的诊断标准[1]，即指不足典型川崎病6项标准中的5项，而只有其中3、4项，临床表现不全但已除外其他疾病。此外超声心动图显示冠状动脉异常，也是诊断非典型川崎病的主要根据之一。
　　1.3　纳入标准
　　(1)符合非典型川崎病的诊断标准;(2)年龄4个月至11岁。
　　1.4　排除标准
　　(1)持续发热<5 d;(2)传染性单核细胞增多症等其他发热性疾病。
　　1.5　治疗方法
　　(1)患儿住院后均给予完善检查，查血常规、血沉、C反应蛋白、抗链球菌溶血素O、MP-IgM、心肌酶谱、心脏彩超、肝功等;(2)确诊或拟诊后即口服阿司匹林，30～50 mg/(kg?d)，当患儿热退48～72 h，即改为小剂量3～5 mg/(kg?d)，持续应用8周。心脏彩超检查显示冠状动脉无异常发现，血沉和血小板正常则停药;冠状动脉有异常的2例继续小剂量用药，直至冠状动脉恢复正常。患儿确诊时已不发热的，也无全身炎症的临床表现，只给予小剂量阿司匹林抗凝治疗;(3)丙种球蛋白的应用，确诊或拟诊后即给予，本组病例因拟诊或确诊均在7～10 d，故应用时机均在发病7～10 d,2 g/kg，应用1 d，其中3例患儿因家庭经济原因使用1 g/kg，应用1次。5例患儿使用丙种球蛋白后仍有发热，体温38.5 ℃左右，口服阿司匹林持续4 d左右体温恢复正常;(4)其他治疗：根据病情给予对症及支持疗法。
　　2　结果
　　2.1　临床表现
　　前驱表现及误诊，25例患儿均有持续性发热，7～14 d，体温39～41 ℃，抗生素治疗无效。误诊为咽结合膜热10例，颈部淋巴结炎5例，猩红热1例，金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征1例;拟诊为川崎病8例。出现手足末端轻微膜状褪皮15例，未出现10例。出现冠状动脉改变2例，其冠状动脉改变符合冠状动脉扩张诊断标准[2]。
　　2.2　辅助检查
　　(1)血常规白细胞计数增多，(15～30)×109/L;(2)C反应蛋白显著增多，30～150 mg/L;(3)血沉显著增快，40～100 mm/h;(4)发病7 d后血小板计数显著增多，450×109/L;(5)心脏彩超检查2例出现冠状动脉改变。
　　2.3　转归
　　25例病例中15例住院治疗12 d,6例住院治疗7 d,4例住院治疗6 d。出院时2例出现冠状动脉改变，其余23例冠状动脉无异常发现。25例患儿随诊1年，于出院后1个月、3个月、6个月及1年进行1次全面检查(体检、心脏彩超)均未发现异常。2例冠状动脉改变患儿出院后1个月、3个月、6个月均随诊检查1次，6～12个月复诊1次。12个月后随诊冠状动脉改变恢复正常，停服阿司匹林。25例无一例死亡。
　　3　讨论
　　川崎病的病因及发病机制至今不明，近年来大量研究表明，川崎病的病因大多趋向于一种感染或超抗原触发的超免疫反应[3]，其进一步激活T淋巴细胞、单核/巨噬细胞，而单核/巨噬细胞通过细胞表面受体结合各种病原抗体后启动细胞内信号转导特殊的基因表达，产生大量细胞因子，引起一系列的免疫反应，造成内皮细胞和其他细胞损伤，从而形成全身性血管炎[4]。本病在婴儿及儿童均可发病，但80%～85%患儿在5岁以内，好发于6～18个月婴儿[2]。本组平均年龄4岁，仅1例儿童11岁，川崎病典型病例诊断不难，但非典型病例易误诊或延误诊断。
　　本组25例中有10例误诊为咽结合膜热，川崎病在有发热、球结膜充血、口腔黏膜病变时要注意鉴别;川崎病球结膜充血可在病初，可在发病4～5 d后，而口腔出现草莓舌，整个口腔黏膜弥漫潮红也在发病5 d后明显，早期易误诊。5例误诊为颈部淋巴结炎，患儿出现发热，一侧颈部出现包块，触痛，痛甚者颈部活动受限，患儿仅出现发热不退，而其他症状未出现，从而导致误诊为淋巴结炎。但川崎病颈部淋巴结肿大为非化脓性，存在时间可较短，数天内包块可消失，疼痛消失，而发热仍存在。淋巴结肿大为非化脓性，一过性及变化快为其特点。1例误诊为猩红热，该例患儿出现皮肤潮红、发热、皮疹、无明显结膜充血、淋巴结肿大、手足硬肿等，但病程10 d后手足末端褪皮。1例误诊为金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征，该例患儿有全身皮疹、口唇皲裂、肛周潮红皲裂而误诊。从以上误诊分析中可以看出，不典型川崎病临床症状表现不典型，且临床症状有多变性，可为一过性，但持续发热是其必备的一个临床症状;化验检查C反应蛋白高，血沉快，血小板高，外周血白细胞数目高;25例病例均具备，提示持续发热患儿具备这些条件时要注意不典型川崎病的可能。
　　川崎病一经拟诊或确诊，即使用阿司匹林和丙种球蛋白治疗。阿司匹林作用机制为抑制血小板还氧化酶的作用，阻断血栓素A2的产生，抑制血小板凝集及血栓形成，但单独应用见效较慢，不能显著降低冠状动脉病变的发生率，因此必须与丙种球蛋白联合应用。丙种球蛋白预防冠状动脉病变的机制尚不清楚[2]，拟诊患儿早期应用有助于控制发热。丙种球蛋白的应用目前认为不是愈早应用效果愈好。多数学者认为开始应用的最佳时间为发病7～10 d，在10 d内使用均有效;病程超过10 d，患儿仍有发热，仍可使用丙种球蛋白[5]。本组病例病初虽无明确诊断，但均在10 d内使用丙种球蛋白，应用效果均良好。
　　综上所述，5岁以内儿童特别是婴幼儿，若临床表现为持续高热，且白细胞、C反应蛋白、血沉明显升高，加之多变的症状体征(皮疹、淋巴结肿大、结膜充血等川崎病症状或体征)，应警惕川崎病的可能性。
　　【参考文献】
　　[1]　Ayusawa M，Sonobe T，Uemura S，et al.Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease(the 5th revised edition)[J].Pediatr Int,2005,47(2)：232234.
　　[2]　胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002：698704.
　　[3]　Rowley AH，Shulman ST，Spike BT，et al.Oligoclonal IgA response in the vascular wall in acute Kawasaki disease[J].J Immunol,2001,166(2)：13341343.
　　[4]　Matsubara T，Ichiyama T，Furukawa S.Immunological profile of peripheral blood lymphocytes and monocytes/macrophages in Kawasaki disease[J].Clin Exp Immunol,2005,141(3)：381387.
　　[5]　张晓梅，孙景辉.川崎病诊治进展[J].实用儿科临床杂志，2011,26(1)：5255.
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