小儿败血症71例临床特点回顾性分析

作者：何丽仪,刘明伟,廖珊,苏健,岑浓秀　　作者单位：528000 广东 佛山，佛山市第一人民医院儿科

【摘要】目的分析71例败血症患儿的临床特点、细菌培养及药敏结果，以提高认识。方法回顾性分析71例儿科败血症住院患儿的临床特征、不同年龄组白细胞、C反应蛋白(CRP)变化特点、细菌培养及药敏结果。结果71例中新生儿35例(占49.30%);小儿败血症临床表现无特异性，以新生儿居多;新生儿组白细胞可无明显改变，CRP升高与细菌感染相关，与年龄无关;在病原体构成上，以革兰阴性菌较多(占54.93%)，其中又以大肠埃希菌为多见(占19.72%);在药敏方面，大肠埃希菌对头孢西丁、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、丁胺卡那、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南敏感，对氨苄西林、复方新诺明100%耐药。结论　小儿败血症临床表现各异，血白细胞改变不能反映病情严重程度，CRP升高较白细胞变化灵敏，及时行血培养可明确诊断;病原菌构成以革兰阴性菌较多，以大肠埃希菌为多见;在药敏方面，大肠埃希菌对氨苄西林、复方新诺明耐药，早期积极治疗可得到满意疗效。
　　【关键词】 败血症;　危重症;　急救;　儿童
　　小儿败血症临床表现各异，病情凶险，血培养需要等候时间，病原菌未明确前使用广谱抗菌素，易掩盖病情，造成耐药菌增加。为了解患儿血白细胞、C反应蛋白(CRP)变化特点及小儿败血症的临床特点，细菌分布、细菌耐药情况，现对本院2004/2010住院血培养阳性71例败血症患儿进行临床特点回顾性分析，现报道如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　临床资料
　　200401/201012佛山市第一人民医院儿科住院的败血症患儿71例，其中男44例，女27例，男∶女=1.63∶1;年龄1 d至13岁，年龄中位数为0.11(0.1～1.1)岁。新生儿35例，>1个月患儿36例。
　　1.2　诊断标准
　　符合《诸福棠实用儿科学》[1]败血症及2003年制订的《新生儿败血症诊疗方案》[2]标准。
　　1.3　纳入标准
　　(1)0～14岁血培养阳性的住院患儿;(2)年龄0～14岁。
　　1.4　病原菌培养、鉴定和药敏试验
　　根据《全国临床检验操作规程》第3版[3]操作要求进行分离培养。细菌鉴定和药敏试验，应用法国生物梅里埃公司提供的VITEK232全自动微生物检测仪和ATB Expression半自动检测仪及配套细菌鉴定和药敏试条进行分析。产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株的检测用美国临床实验室标准化委员会1999年推荐的抑制剂增强纸片法进行[4]。质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC 25923，大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853及产ESBLs肺炎克雷伯菌ATCC 700603(ESBLs阳性)购自卫生部临检中心。
　　1.5　观察指标
　　患儿临床表现，血常规、CRP、血培养病原菌构成、药敏及治疗结果。
　　1.6　统计学方法
　　采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2　结果
　　2.1　临床表现
　　发热或体温不升48例，其中>1个月33例;气促12例;拒食或进食减少10例;皮肤脓疱疹或脐部感染10例;烦躁不安、反应低下或抽搐9例;肝脾肿大7例;面色苍灰5例;病理性黄疸3例。
　　2.2　血常规和CRP
　　白细胞升高33例，正常26例，减低12例;CRP升高34例，正常37例。见表1。表1　新生儿与>1个月患儿白细胞与CRP变化表1结果表明，两组白细胞改变差异有统计学意义，CRP改变差异无统计学意义(P>0.05)。
　　2.3　血培养病原菌构成情况
　　见表2。表2　血培养病原菌构成情况表2结果说明，病原菌构成以革兰阴性菌较多，以大肠埃希菌为多见。
　　2.4　部分血培养菌药物敏感结果
　　2.4.1　表皮葡萄球菌药物敏感
　　见表3。表3　18例表皮葡萄球菌药物敏感结果由表3可见，表皮葡萄球菌对呋喃妥因、利奈唑烷、万古霉素敏感，对青霉素、苯唑青霉素、头孢西丁、红霉素耐药率高。
　　2.4.2　大肠埃希均药物敏感
　　大肠埃希菌对头孢西丁、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、丁胺卡那、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南敏感，对氨苄西林、复方新诺明100%耐药，见表4。表4　14例大肠埃希菌药物敏感结果
　　2.5　治疗转归
　　71例中痊愈61例，放弃治疗6例，死亡4例。
　　3　讨论
　　败血症是指各种病原体(致病菌和条件致病菌)侵入血循环，得到繁殖与播散，释放毒素和代谢产物，并诱导细胞因子引起严重毒血症和全身性感染，是儿科严重的感染性疾病。医院内败血症发病率为0.11%，而在新生儿，其发生率占活产婴的1‰～10‰[5]，病死率为10%～50%[6]。小儿出生后，虽然免疫器官和免疫细胞均已成熟，但其免疫反应低下。因此，新生儿在产前、分娩时、产后容易患感染性疾病。本研究病例中，新生儿占35例(49.30%)，因此，年龄越小，越需警惕败血症的发生。
　　败血症临床表现无特异性，可有发热、体温不升;但年幼儿尤其是新生儿可体温正常，仅表现拒食或进食减少、反应低下或抽搐，体格检查可见面色苍灰、肝脾肿大、病理性黄疸等表现。年幼儿出现与年龄不相符的体征，应注意败血症的可能。
　　辅助检查方面，白细胞改变在新生儿组51.4%表现为正常，31.4%升高，而非新生儿组22.2%表现为正常，61.1%升高，两者在白细胞改变和白细胞升高方面具有统计学意义，提示新生儿败血症白细胞变化不明显，不能单纯根据白血细胞正常就排除败血症的存在。CRP变化在两组之间差异无统计学意义，提示CRP升高与细菌感染相关，与年龄无关;在怀疑存在败血症时，及早做CRP检查，有助早期诊断。
　　病原菌构成方面，革兰阴性菌稍多;革兰阴性菌中以大肠埃希菌多见，其次为肺炎克雷伯菌;革兰阳性菌中以表皮葡萄球菌居多。在药物敏感方面，大肠埃希菌对头孢西丁、丁胺卡那、亚胺培南敏感，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星较敏感，对氨苄西林、复方新诺明100%耐药。表皮葡萄球菌对呋喃妥因、利奈唑烷、万古霉素敏感，对青霉素、苯唑青霉素、头孢西丁、红霉素耐药率高。
　　因此，在诊断小儿败血症时，不但要考虑其临床表现，还需结合患儿年龄特点分析血常规、CRP结果，在新生儿败血症时血白细胞可表现正常，CRP是协助早期诊断的指标之一。在治疗方面，结合临床感染部位，考虑可能的病原菌，并结合细菌耐药性，指导早期经验性治疗，待病原菌明确后，行针对性治疗，以提高抢救成功率;经过早期合理用药，可以提高治愈率，减少死亡。
　　【参考文献】
　　[1]　胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002：938948.
　　[2]　中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿败血症诊疗方案[J].中华儿科杂志，2003,41(12)：897899.
　　[3]　叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.南京：东南大学出版社，2006：755836,890920.
　　[4]　Ferraro MJ，Craig WA，Dudley MM.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.Ninth informational supplement [S].NCCLS,1999：3236.
　　[5]　金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2002：342349.
　　[6]　姜毅.新生儿败血症诊疗进展[J].中国新生儿科杂志，2010,25(2)：6972.
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