新生儿大叶性肺炎58例临床特点回顾性分析

作者：胡香玉,王玉平　　作者单位：467000 河南 平顶山，平顶山市中医院儿科

【摘要】目的总结新生儿大叶性肺炎临床特点、病原学变迁及治疗转归。方法回顾性分析2008-12/2010-12 58例NICU住院新生儿大叶性肺炎的临床表现、实验室检查及影像学表现等特点，根据痰培养及药敏结果选用敏感抗生素治疗的结果。结果　新生儿大叶性肺炎以肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌较常见，肺炎支原体感染也有发生。58例患儿其中52例完全治愈，病程为10～25 d。6例效果不佳转上级医院治疗。结论　针对新生儿大叶性肺炎，应及时行痰培养及药敏鉴定，及早行影像学检查，明确病原，抗生素应足量、足疗程联合应用。
　　【关键词】 肺炎，大叶性;　病原菌;　实验室检查;　影像学;　抗生素;　婴儿，新生;
　　新生儿肺炎是新生儿期严重威胁患儿生命的疾病，而以大叶性肺炎为主的新生儿肺炎既往较罕见。近年由于病原菌致病能力的改变，影像学技术及新生儿学的快速发展，使得新生儿大叶性肺炎临床确诊也时有发生。现将本科住院新生儿肺炎中患大叶性肺炎58例的治疗情况报道如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　临床资料
　　58例患儿均来自200812/201012平顶山市中医院儿科NICU住院患儿，其中男39例，女19例，男女比例为2∶1;年龄最小10 min(宫内感染)，最大30 d;住院时间10～25 d，平均18.5 d。
　　1.2　诊断标准
　　全部病例符合《实用新生儿学》第3版新生儿肺炎诊断标准[1]。
　　1.3　纳入标准
　　(1)符合新生儿肺炎诊断标准;(2)有痰培养和肺炎支原体检查。
　　1.4　排除标准
　　(1)NRDS患儿;(2)患呼吸系统先天畸形等疾病;(3)先天性肺囊肿;(4)其他原因引起的肺部感染。
　　1.5　治疗方法
　　针对痰培养和肺炎支原体培养结果选择敏感抗生素治疗。如24例肺炎克雷白杆菌感染者应用亚胺培南(韩国永进药业有限公司)治疗，40～60 mg/(kg?d)，疗程7～10 d。13例金黄色葡萄球菌感染者中7例应用阿莫西林舒巴坦(哈药集团制药总厂)治疗，60～70 mg/(kg?d)，每日3次;6例应用哌拉西林舒巴坦(哈药集团制药总厂),50～60 mg/(kg?d)，每日3次。而17例肺炎支原体感染者应用阿奇霉素(宜昌长江药业有限公司)治疗，8～10 mg/(kg?d)，连续静脉滴注5 d，停3 d，口服3 d，序贯治疗，疗程约2～3周。另外4例应用头孢吡肟(深圳立健药业有限公司)治疗，50～100 mg/(kg?d)，疗程10～14 d。每周复查胸片或胸部CT明确治疗情况;同时进行雾化吸入、扣背吸痰、穴位贴敷等辅助治疗。
　　1.6　疗效判定标准(自拟)
　　(1)治愈：临床症状消失，肺部影像学表现病变明显吸收或完全吸收，痰培养呈阴性;(2)有效：临床症状减轻，影像学表现病变吸收不明显;(3)无效：临床症状无减轻或加重，影像学表现病变不吸收或加重。
　　2　结果
　　2.1　症状与体征
　　高热9例，中度发热15例，无热24例，体温不升10例;45例有咳嗽症状，13例无咳嗽表现;口吐泡沫36例;呼吸困难20例;拒乳25例;气促46例;呼吸暂停19例;喘憋45例;呻吟42例;腹泻34例;肺部干湿性啰音20例。
　　2.2　实验室检查
　　血常规白细胞：(5.0～10.0)×109/L 16例，～20.0×109/L 18例，～30.0×109/L 24例;结核抗体均为阴性;肺炎支原体特异性抗体IgM测定(MP-IgM)14例阳性;心肌酶肌酸激酶同工酶增高50例;心电图ST-T改变20例。
　　2.3　影像学检查
　　胸片示58例均有大叶性肺炎改变(左侧26例，右侧32例)。胸部CT检查，均为大叶性肺炎表现。
　　2.4　痰培养
　　58例患儿均在入院第1～2天晨起应用一次性无菌吸痰管，利用负压抽吸咽喉部未被污染的痰液，进行细菌培养，其中肺炎克雷白杆菌35例，肺炎支原体抗体阳性17例，金黄色葡萄球菌感染13例，白甲丝酵母菌感染1例，肺炎链球菌感染2例及溶血性链球菌感染1例，其中支原体和肺炎克雷白混合感染11例。
　　2.5　治疗结果
　　52例完全治愈，病程为10～25 d。6例效果不佳转上级医院治疗。
　　3　讨论
　　新生儿肺炎是新生儿期的常见病、多发病，在新生儿感染性疾病中占首位，为新生儿死亡的重要原因之一。新生儿肺炎早期常无明显呼吸道症状，容易被忽视，而一旦肺炎病情加重，又容易引起呼吸衰竭及多脏器受累，导致严重后果。因此，明确病原菌对临床治疗及预后有重要的指导意义[2]。近年来，由于抗生素在临床的大量使用，造成耐药菌株逐年增多，虽然细菌性肺炎病原的检测目前仍缺乏有效的方法，血培养、脓性分泌物或痰培养，并不能代表肺部的病原菌[3]，但目前仍不失为一种重要的检查手段。新生儿免疫系统不成熟，免疫功能较差，所以是医院易感性人群之一。随着β内酰胺类抗生素广泛应用于临床，产超广谱β内酰胺酶(ESBLS)的肺炎克雷白菌株日益增多，导致临床治疗异常困难。尤其是3、4代头孢的临床应用，条件致病菌发病率明显升高，而肺炎克雷白杆菌对碳青霉稀类较敏感。既往新生儿肺炎X线胸片或CT多为肺纹理粗、斑片状、斑点状阴影[4]，呈大叶性肺炎较少见[5-7]。新生儿出生后感染性肺炎发生率高，来源主要为接触传播、血液传播，病原菌以细菌为主，最多见的细菌为肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌[6]。
　　新生儿肺炎多以小叶性肺炎多见，而呈大叶性肺炎较少见。本研究经过影像学检查，发现新生儿大叶性肺炎也有逐年增多趋势。通过对58例新生儿大叶性肺炎的回顾性分析，笔者认为：(1)新生儿肺炎病原菌的变迁、抗生素尤其是广谱抗生素、β内酰胺类抗生素的临床广泛应用，细菌的耐药菌株增多，使治疗更加困难。(2)新生儿肺炎可以通过接触传播，尤其是母亲和医护人员，可以引起支原体、衣原体和机会菌感染。所以新生儿大叶性肺炎也应考虑支原体和衣原体的可能。(3)由于新生儿肺炎的不典型临床表现，临床辅助检查尤其重要，X线胸片或CT可以明确诊断。(4)尽管痰培养并不能完全代表肺部感染细菌，但根据痰培养所做出的药敏指导给药效果明显，所以笔者认为，小婴儿和新生儿痰培养仍是目前确诊病原菌的一种重要方法。(5)新生儿大叶性肺炎抗生素的选择应遵循由高向低的原则，足量足疗程，定期复查胸片和CT可及时了解治疗效果。(6)患儿病情较重或合并较严重并发症时可适当应用丙种球蛋白辅助治疗。(7)根据细菌对药物变迁，应建立抗生素轮休制，有计划地将药物分期、分批、交替使用，以减少细菌耐药性的产生。
　　【参考文献】
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