儿童紫癜性肾炎196例中医证候分型与肾脏病理分级相关性研究

作者：李辉,袁斌,夏正坤,孙轶秋　　作者单位：210029 南京，南京中医药大学附属医院儿科(李辉，袁斌，孙轶秋);210002 南京，南京军区南京总医院儿科(夏正坤)

方法　江苏省中医院儿科和南京军区总医院儿科住院的196例紫癜性肾炎的患儿，经肾脏穿刺明确病理分级，并进行临床辨证分型，运用统计学方法研究其相关性。结果　肾脏病理分级：Ⅰ级：50例(25.51%);Ⅱ级：70例(35.72%);Ⅲ级：66例(33.67%);Ⅳ级：1例(0.51%);Ⅴ级：3例(1.53%);Ⅵ级：6例(3.06%)。中医证型：热伤血络证48例(24.49%)，阴虚火旺证62例(31.63%)，气阴两虚证56例(28.57%)，脾肾阳虚证30例(15.31%)。肾脏病理分级频数在4个中医证型中的差异有统计学意义(P<0.05)。热伤血络证与阴虚火旺证，气阴两虚证与脾肾阳虚证两组间肾脏病理分级频数差异有统计学意义(P<0.05)。结论　热伤血络证中的肾脏病理分级相对较轻，Ⅴ、Ⅵ级两个较重的肾脏病理分级均出现在脾肾阳虚证中。
　　【关键词】 肾变病综合征;　肾炎/病理学;　紫癜，过敏性/并发症;　中医辨证;　儿童
　　紫癜性肾炎是过敏性紫癜并发肾脏损害的疾病，只要在过敏性紫癜病程中(多数在6个月内)，出现血尿和(或)蛋白尿即可确诊紫癜性肾炎[1]。肾脏受累程度直接决定了本病病程及预后，虽然紫癜性肾炎患儿病情有一定的自限性，但部分患儿病情迁延，甚至进展为慢性肾功能不全。近年来紫癜性肾炎的发病率逐年增加，已成为危害儿童健康的主要继发性肾病之一。治疗上，西医多用激素、免疫抑制剂口服或冲击治疗，副反应较大，且主要针对大量蛋白尿或者病理分级较重的患儿。中医通过辨证论治进行诊疗，对于单纯血尿、血尿和蛋白尿型以及病理分级较轻的患儿取得了较好的临床疗效。但由于缺乏统一的辨证分型标准和治疗方案，以及中医证候分型与肾脏病理分级的关系不明，中医药治疗的机制阐述不清，中西医结合防治紫癜性肾炎的水平难以得到进一步提高。
　　笔者自2003年起选择行肾脏穿刺的紫癜性肾炎患儿，结合其中医证候分型进行相关性研究，现报道如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　临床资料
　　选取200301/200812在江苏省中医院儿科和南京军区总医院儿科住院确诊为紫癜性肾炎的患儿196例，其中男118例，女78例;年龄3～16岁;病程4 d至6个月。
　　1.2　诊断标准
　　1.2.1　西医诊断标准
　　在过敏性紫癜病程中(多数在6个月内)，出现血尿和(或)蛋白尿[1]。
　　1.2.2　肾脏病理分级
　　参照紫癜性肾炎的诊断与治疗(草案)[1]进行肾脏病理分级。
　　1.2.3　中医证候分型标准
　　通过总结本院儿科肾
　　脏病组的经验，结合国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中“紫癜”的证候分型[2]，确立紫癜性肾炎的中医证型为热伤血络、阴虚火旺、气阴不足、脾肾阳虚4型。
　　1.3　纳入标准
　　(1)符合上述中西医诊断标准者;(2)经过肾脏穿刺活检明确肾脏病理类型者;(3)年龄2～16岁。
　　1.4　排除标准
　　(1)根据病史及临床特点除外急性肾小球肾炎、IgA肾病、肾炎性肾病、狼疮性肾病、溃疡性结肠炎等;(2)除外菌血症、败血症、感染性心内膜炎弥漫性血管内凝血、溶血、血小板减少性紫癜等出血性疾病。
　　1.5　统计学方法
　　采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2　结果
　　2.1　病理分级
　　196例患儿肾脏病理分级，其中Ⅰ级50例，占25.51%;Ⅱ级70例，占35.72%;Ⅲ级66例，占33.67%;Ⅳ级1例，占0.51%;Ⅴ级3例，占1.53%;Ⅵ级6例，占3.06%。
　　2.2　中医辨证分型
　　196例患儿证候分型，其中热伤血络证48例(24.49%)，阴虚火旺证62例(31.63%)，气阴两虚证56例(28.57%)，脾肾阳虚证30例(15.31%)。
　　2.3　中医辨证分型与病理分级相关性
　　见表1。表1　儿童紫癜性肾炎中医证候分型与肾脏病理分级的关系表1结果表明，肾脏病理分级频数在4个中医证型中的差异有统计学意义，热伤血络证与阴虚火旺证、气阴两虚证与脾肾阳虚证两组间肾脏病理分级频数差异有统计学意义;阴虚火旺证与气阴两虚证两组间肾脏病理分级频数差异无统计学意义。
　　3　讨论
　　紫癜性肾炎的病因及发病机制至今仍未完全明确，研究发现临床上22%～30%患儿发病前有过敏史[3,4];而感染后诱发的病例更常见，有证据显示30%～50%的患儿有前驱上呼吸道感染史，如微小病毒[5]、链球菌感染[6]等，提示本病可能与感染关系密切。中医认为紫癜之为病，“风、湿、热、毒、瘀、虚”是主要病因，其中“瘀”“热”又是发病关键。中医所谓的“瘀”与西医肾脏病理发现的免疫复合物沉积有着相似的临床意义。笔者经临床研究发现紫癜性肾炎病初，病机以“火盛”为要，以实证为主，或风热伤络，或血热妄行;病变中后期病情迁延，耗气伤阴，常单纯以肾脏损伤为主，临床表现为持续或反复血尿、蛋白尿，阴虚火旺或气阴两虚为主要病机，甚者出现脾肾阳虚证，属本虚标实。
　　本研究发现肾脏病理分级集中在Ⅱ～Ⅲ级，占69.39%，与文献报道基本相符[7]。肾脏病理分级在4个中医证型中分布是有差异的，热伤血络证中病理分级相对较轻，与其病程较短，肾脏损伤程度相对较轻有关;采用凉血化瘀通络法[8]治疗多能取得较好的临床疗效。阴虚火旺证和气阴两虚证临床上较为常见，Ⅱ、Ⅲ级病理分级多在这两个证型出现，属于病程中后期;多予雷公藤、霉酚酸酯等治疗，中药可予滋阴降火、益气养阴大法辨证施治。Ⅴ、Ⅵ级两个较重的病理分级出现在脾肾阳虚证中，因为这一证型的患儿多属于病程后期，久治不愈，病情较重，从中医证型、肾脏病理分级来看都属于较为棘手的病例;对于难治性病例，应尽早做病理检查，明确病理诊断，予以甲强龙冲击等治疗，配合温补脾肾之中药方剂，从而改善预后。
　　【参考文献】
　　[1]　中华医学会儿科学分会肾脏病学组.紫癜性肾炎的诊断与治疗(草案)[J].中华儿科杂志，2001,39(12)：748.
　　[2]　国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：80.
　　[3]　张碧丽，王文红，范树颖.儿童过敏性紫癜575例分析[J].中华儿科杂志，2001,39(11)：646649.
　　[4]　钟在英，蒋瑾瑾，方凤.过敏性紫癜患儿39例随访分析[J].中国实用儿科杂志，2004,19(2)：106107.
　　[5]　Cioc AM，Sedmak DD，Nuovo GJ，et al.Parvovirus B19 associated adult Henoch Schonlein purpura[J].J Cutan Pathol,2002,29(10)：602607.
　　[6]　Masuda M，Nakanishi K，Yoshizawa N，et al.Group A streptococcal antigen in the glomeruli of children with Henoch-Schonlein nephritis[J].Am J Kidney Dis,2003,41(2)：366370.
　　[7]　帅可鑫，傅睿.江西地区肾脏病儿童757例肾活检的病理与临床资料分析[J].实用儿科临床杂志，2011,26(11)：865867.
　　[8]　袁斌，孙轶秋，樊忠民，等.凉血化瘀通络法治疗小儿过敏性紫癜肾炎临床疗效及病理类型关系[J].中华中医药杂志，2011,26(3)：614616.
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